ПОЧКИ


ПОЧКИ
ПОЧКИ. Содержание: I. Анатомия П....................   65$ II. Гистология П. . ................   668- III.  Сравнительная физиология 11.........   675 IV.  Пат. анатомия II................   680 V. Функциональная диагностика 11........   6 89 VІ. Клиника П...................    709 VІI. Общая оперативная хирургия П........    728- VІII. Сифилис П. . ..................   733 ІX. П. при беременности..............    743 I. Анатомия почек. Почки (renes), парный орган, характерной бобовидной формы, (спра.ва более ушковидная,. слева—бобовидная) (рис. ,1 и 2). Обе П. конвергируют так, что' верхние полюсы их отстоят друг 6т друга приблизительно на 7 еж, а нижние—на 11 см', левая П. расположена несколько —12 12-

Рисунок 1. Правая почка спереди (а) и сзади (Ь): 1— надпочечник; 2—наружный край; 3—нижний полюс; 4—мочеточник; 5—лоханка; 6—v. renalis; 7— a. renalis; 8—внутренний край; 9—a. suprarena-lis inf.; 10—a. suprarenal is med.; 11—центральная вена надпочечника; 12—a. suprarenalis sup. (По Testut.)

выше правой, к-рая оттесняется вниз печенью. Вверху П. не доходит справа до XI ребра, слева стоит несколько выше XI (рис. 3). По отношению к позвоночнику П. занимает пространство между DXII—и Lj.jj, причем левая вверху проецируется на уровне верхнего края DXI, или несколько ниже (середина DXI); нижний полюс этой П. приходится на уровне хряща между L„ и LIH; верхний полюс правой П. находится Меж-•ду DXI и DXII или несколько выше, нижний—на высоте Lm. Верхняя треть П. располагается на диафрагме. Вообще положение почки индивидуально варьирует в значительной мере; у женщин почки расположены ниже, нежели у мужчин. У новорожденных нижние полюсы П. находятся на уровне cristae Шасае. Положение П. однако меняется с возрастом (опускаются), а также в связи с конституциональными особенностями строения тела (слабость фиксирующего аппарата П.). По Павлен-

Рисунок 2. Размеры отдельных частей почки.

V59 ко, положение П. может быть сведено к трем типам: высокому, низкому и переходному, которые находятся в связи с особенностями строения нижней грудной апертуры. Так, при широкой apertura thoracis имеет место высокое положение П., и угол, образуемый верхними концами длиннотных осей обеих П.,—острый; при низком стоянии П. и узкой грудной апер-

Рнс. 3. Отношение почни к нижней границе плевры и XII ребру при различной длине последнего (слева—обычная длина XII ребра): 1—нижняя граница плевры; 2—начало диафрагмы; 3—проекция почки. (По Corning'y.)

туре указанные оси сходятся выше, в результате чего почечный угол становится еще более острым. Особенно изменчиво положение правой П., причем опускание толстой кишки, с ней связанной, может служить причиной такого смещения П. Это смещение возможно и в норме, напр. при сильном движении диафрагмы во время глубокого вдоха. (Об аномалиях чи-

Рисунок 4. Топография почек: 1—часть почки, прикрытая брюшиной; 2—часть, не прикрытая брюшиной; 3—12-перстная кишка; 4—надпочечник; S— v. cava inf.; в—аорта; 7—хвост поджелудочной железы; 8—селезенка; 9—толстая кишка; 10—мочеточник; 11—a. iliaca ext.; 12—v. hypogastrica. (По Testut.)

ела, положения и формы П. см. ниже—патологическая анатомия П.) Вес П. в среднем составляет 120—130 г (левая П. несколько меньше, чем правая). Цвет П. обычно темнокоричневый. Верхний полюс П. (polus, s. extremitas superior) широкий и плоский, нижний (роhis, s. extremitas inferior)— острее и толще, нежели верхний. Передняя поверхность П. (facies anterior) более выпукла, задняя (facies post.)—площе. Кроме того передняя поверхность несет на себе различно выраженные отпечатки—вдавления соседних органов (риз.,4 и 5). Консистенция упругая и довольно плотная. Снаружи П. покрывает плотная фиброзная оболочка (tunica fibrosa), к-рая

Рисунок 5. Горизонтальный разрез живота на уровне I поясничного позвонка: 1—печень; 2—pars des-cendens duodeni; 3—правая почка; 4 и 7-r-cavum pleurae; 5—v. cava inf.; в—диафрагма и- аорта; *—левая почка; 9—селезенка и поджелудочная железа; Ю—colon ascendens; 11 и 14—m. rectus abdomin.; 12— colon transversum; 13—v. lienalis; 15— flex, coli sin. (По Corning'y.)

слабо соединена с паренхимой органа и поэтому в норме легко снимается. У ворот П. (hilus renis) капсула делится на два листка: внутренний, к-рый располагается непосредственно на ткани П., выстилая синус ее (sinus renaiis), и наружный, покрывающий образования, всту-пающие и выходящие (/л ,0/'              из П. Паренхима П. не- \ Ljj| ЖГ%                 посредственно покры- * Щи/Ш\                    та» особенно в области

Рисунок 6.                                   Рисунок 7.

Рисунок 6. Продольный разрез через левую почку: 1—диафрагма; 2—pleura phrenica; 3— надпочечник; 4—peritonaeum; tf—capsula fibrosa renis; 6—fascia renaiis; 7—colon descendens; 8—capsula adiposa renis; 9—fascia iliaca; 10—m.iliacus. (ПоCorning'y.) Рисунок 7. Отношение правой почки к париетальной брюшине: 1—facies hepatica renis; 2—положение fl. coli dex.; 3—hilus; 4—надпочечник; -5—v. cava inf. (По Corning'y.) эта идет по почечной ткани в ворота-органа и ложится на выступающие в синусе П. сосочки; у основания этих сосочков tunica mus-cularis образует род мышечного колечка. Поверх tunica fibrosa имеется слой жира (cap- 6К1 почки sula adiposa), в который П. погружена. Он представляет собственно утолщенный слой за-орюшинного жира, к-рый позади П. имеется в большем количестве, нежели спереди, где он часто вовсе отсутствует; этот жир представляет собой как бы пластический футляр для П., важный как фиксирующее П. приспособление. Это жировое вместилище П. имеет характерные половые, возрастные к типовые отличия и играет значительную роль в патологии П. Там, где на небольшом участке передней поверхности П. отсутствует слой жира, непосредственно на tunica fibrosa лежит брюшина (рис. 6—8), поэтому в отношении последней положение почки должно быть оценено как экстраперито-цралъное. При разрезе И. уже простым глазом в ней различается двоякого рода ткань различной плотности: корковый слой (substantia corticalis) и мозговой слой (substantia medullaris) (рис. 9). В^свежем состоянии                      d                  , г "почках с трлдом мо кно различить не-гоор^ женным глазом т виде красных точек ресьма существенное образование кгрково-ю слоя— Мальпигие-ьы тельца (comuscula

Рис Ь

Рисунок 8. Отношение брюшины к передней поверхности левой почки: 1—надпочечник; 2—a. lienalis; 3—pancreas; 4—mesocolon; 5—fades colica; 6—lig. phrenico-colicum; 7—facies lienalis. (IloCorning'y.) Рисунок 9. Схема структуры почки: 1—фиброзная капсула; 2—Мальлигиевыклубочки; 3—иятерлооу-лярные сосуды; 4— медулярные лучи; 5—лабиринт; 6—a. arciformis; 7—область мочевых канальцев; 8—лучи, образованные сосудами; а—сосочек; Ъ— мозговое вещество; с—корковое вещество; d—основание ft долек. (По Testut.) renis Malpighi). Кора П. имеет желтовато-красный цвет, мозговое вещество—отчасти голубовато-красный; эти оттенки зависят от разного их кровенаполнения. Корковое вещество имеет слегка зернистый вид, легко разрывается в направлении, перпендикулярном к поверхности, составляет главную массу органа; корковая часть П. занимает не только поверхностный (корковый) слой (ок. 5—7 мм) органа, тотчас под tunica fibrosa, но местами вдается внутрь его в гшде радиальных полос или перегородок с поперечной исчерченностью, достигающих синуса П. Эти полоски коркового вешества носят название Бертиниевых столбиков [columnae renales (Bertini)]. Столбики переслоены более светлыми полосками, восходящими от основания пирамидок к поверхности П. в радиальном направлении; в columnae Bertini эти полоски принимают горизонтальное положение. Такие отростки мозгового вешества, заложенные среди коркового, называются медулярными лучами или пирамидными отростками [processus me-du Hares (Ferreini)l. В промежутках между 10— 15 радиальными перегородками, или Берти-ниевыми столбиками, располагается более плотная, радиально исчерченная, собственно мозговая субстанция, принимающая поэтому вид пирамидок [pyramides renales (Malpighi)]; т. о. каждая пирамидка со всех сторон окружена корковым веществом. При изучении пирамид простым глазом на продольном разрезе П. видна радиальная тонкая их исчерченность (снаружи внутрь). Основание пирамидки выпукло и кнаружи зазубрено, конец, в виде сосочка обращенный в синус,— заострен (papilla renalis). Во фронтальной плоскости все пирамиды расположены в три ряда: наиболее высокие пирамиды сосредоточены в среднем ряду, пирамиды переднего и заднего ряда—ниже вследствие сглаживания здесь рельефа П. Каждая пирамидка имеет в высоту ок. 5—8 мм и не отграничивается резко своим основанием от коры, но радиально продолжается наружу вплоть до капсулы органа в виде прямых полос или лучей, расположенных между корковым веществом П. (tubuli recti). Это—исчерченная часть почечной коры (pars radiata). Указанные полосы состоят из прямых трубочек. Участки же коркового вещества. вставленные между лучами Феррейна и состоящие из извитых трубочек (tubuli contorti), носят название извитой части П. (pars convoluta renis); из нее состоят в большей своей части и Бертиниевы столбики. Каждый сосок пирамидки окружен в виде манжетки трубчатым отростком, т. п. мочевой чашечкой (calices mino-res), к-рый непосредственно переходит здесь в tunica fibrosa renis и в слизистую оболочку малой чашечки. Т. о. получается род мягкой чашечки, в к-рую вставлен сосок пирамидки и куда стекает моча из П. через особые концевые мелкие отверстия в соске пирамиды (foramina papillaria) в количестве 10—35 и более; эти отверстия расположены на самой вершине каждой пирамидки (area cribrosa). В одном сосочке обычно объединяются две или три Маль-пигиевых пирамидки; общее количество таких сосочков в П.—6 и более. Маль-пигиевы пирамидки тоньше в средине П., нежели на полюсах. В узком своем концевом участке малые чашечки переходят в два (редко, три) более широкие вместилища — большие чашечки, лоханки (calices majores), варьирующие по форме и величине и отражающие ряд конституциональных моментов (Иваницкий) .(рис. 10). У взрослого их обыкновенно (в 87,5% по Иваницк'ому) две при ампулярной форме почечной лоханки и 3—при дендритической. Большие чашечки сливаются в одно общее вместилище—почечную лоханку. Почечная лоханка (pelvis renalis) имеет весьма вариабиль- рИс. 10. Чашечки: ную воронкообразную форму И 1— pelvis renalis; уплощена спереди назад; ост- ]Tca/noepoiiiera)" рая часть воронки обращена от ' ' ( hilus'a вниз и переходит вскоре в мочеточник (см.). Тонкая структура больших почечных чашечек и лоханок сходна с таковой малых чашечек. В ней можно различить три слоя: слизистую оболочку (tunica Hiucosa), мышечный— средний слой (tunica muscularis), наружный—

почки

соединительнотканный, рыхлый (tunica adven-titia). Вследствие того что мускулатура здесь не образует плотного сплошного слоя, хорошо выражены только два слоя стенки: внутренний, состоящий из многослойного плоского эпителия, и та оболочка стенки, к-рая содержит кроме основного соединительнотканного слоя с примесью эластических волокон еще отдельные пучки гладких мышечных волокон. Мышечные пучки расположены неправильно, они идут и продольно и поперечно. Особенно развита мускулатура в стенке calices renales mi-nores; здесь*у основания сосочков образуется кольцеобразный мышечный слой (m. sphincter papillae). Под слизистый слой отсутствует. Покровный плоский многослойный эпителий непосредственно с внутренней стенки чашечки переходит на сосочек, покрывает его свободную поверхность, где становится сначала-двуслойным, а затем, на вершине сосочка, однослойным и кубическим. На вершине сосочка он покрывает по краям foramina papillaria и продолжается далее в просвет самих' сосочко-вых ходов. Мочевая лоханка расположена по отношению к скелету так, что соответствует промежутку между поперечными отростками Lr и Ln (справа несколько ниже, слева несколько выше). От медиальной плоскости тела они удалены приблизительно на 5 см, Размеры pelvis renalis у женщин относительно менее, нежели у мужчин (Иваницкий). Только верхушка (угол) почечной лоханки выдается из lulu s'а почки. У плода человека и у ребенка П. имеет бугристую поверхность, т. к. состоит из отдельных долек (lobi renales)-—ren lobatus; с возрастом неровности почечной поверхности сглаживаются вследствие утолщения ее коры. Каждой дольке соответствует один Маль-пигиев сосочек. Между дольками П. располагаются Бертиниевы колонки. На основании данных макро- и микроскопического исследования П. представляет собой железу сложно трубчатого строения. Вся паренхима П. состоит из: 1) сложной системы мочевых канальцев, 2) специально диференциро-ванной сети кровеносных сосудов, 3) мягкого соединительнотканного скелета с сосудами и нервами. Все эти системы морфологически и функционально объединены в сложный орган мочеотделения. Мочевой каналец начинается слепым чашеобразно впяченным расширением с двойной стенкой (Боуменова капсула), продолжается далее в главную, круто извитую в виде клубочка часть (извитая часть канальца или конволют—pars prima, s. convoluta tubuli contorti primi), затем в- крутой изгиб (петля Генле), расположенный в мозговом веществе П., наконец переходит во вставочный извитой отдел с конечным соединительным канальцем. Все эти отх елы мочевого канальца отличаются друг от друга своей протяженностью, характером извитости, калибром просвета, устройством выстилающего его эпителия. Каждый мочевой каналец П. вместе со связанным с ним Мальпигиевым клубочком составляет уже в простейшей организации П. низших животных фнкц. и анат. единство. В каждую двустенную Боуменову капсулу вставлена извитая, клуб-кообразно сложенная часть капилярной сосудистой системы П., т. н. Мальпигиев клубочек (glomerulus Malpighi). Эти два интимно связанных, но различных по развитию и происхождению образования составляют новое целое в анатомич. и физиол. отношении—Мальпигиево тельце (corpusculum renale, s. Malpighi), к-рое видно уже при слабом увеличении простой лупы в корковом веществе П.; последнее представляется поэтому испещренным темными (от наполнения кровью) точками. Как в первичной почке низших животных (см. Мочеполовые органы), так и в окончательной П. высших от каждого Мальпигиева тельца из полости Бо-уменовой капсулы отходит мочевой каналец. Конгломерат отдельных участков мочевого ка--нальца вместе с Мальпигиевым тельцем составляет такие архитектурные и физиологич» единицы, которые и составляют главную часть паренхимы П. (кора и мозговое вещество). Т. о. сколько в П. имеется отдельных Мальпигие-вых телец, столько и конволют и отдельных почечных канальцев, из к-рых каждый, начинаясь слепо Боуменовой капсулой в Мальпи-гиевом клубочке, открывается в конечном итоге в почечную чашечку на вершине соска пирамидки, через ее специальные отверстия—pori uriniferi, s. foramina papillaria. До впадения в малую лоханку отдельные мочевые канальцы собираются по нескольку штук в более крупные канальцы I и II порядка. На основании онто-, филогенетических и фи-зиологич. данных Браус предлагает называть структурный комплекс от клубочка до выводных канальцев включительно нефроном, т. е. основной функционально и анатомически неделимой организационной частью П. Эти единицы структуры П. у человека не отделены друг от друга никакими ясными соединительнотканными прослойками, деление это может быть,намечено только по расположению кровеносных сосудов отдельных нефронов. Нефрон усложнен тем, что в конволюте заключена не вся масса петель мочевого канальца, но часть петель последнего (74ХД) выходит из этого объединения.и снова в него возвращается, так. обр.только тот отдел канальцев нефрона, который впадает непосредственно в собирательный каналец, является конечным. Длина мочевого канальца от Боуменовой капсулы, до конца— 55,58 мм (Peter); длина главной части около 14 мм. До своего конца мочевой каналец попутно образует двоякого рода петли, одна из них, петля Генле, имеющая вид нисходящей длинной петли, частью покидает конволют, частью остается в нем, составляя первую и вторую извитые части петли Генле — восходящее (pars contorta I) и нисходящее колена (pars contor-ta II); петли эти могут быть то длинными то короткими, в зависимости от того, насколько близко или далеко от наружной поверхности коры расположены их исходные Мальпигие-вы клубочки и притом в обратных отношениях, т. е. те петли Генле, которые берут начало от Мальпигиевых клубочков, ближайших к мозговому веществу П.,—длиннее. На одну длинную петлю, по Петеру, приходится 6—7 коротких. Петли Генле представляют собой т. о. прямую нисходящую часть мочевого канальца, вставленную между I и II извитыми отделами мочевого канальца. Поэтому в петле различают нисходящее колено—продолжение I извитой части мочевого канальца и другое колено—восходящее, к-рое переходит во II извитую часть клубочка; эти части являются так. обр. встречными по направлению в них тока жидкости, т. е. одна «папилопетальная», другая «кортикопетальная». Петля Генле располагается рядом и по длине тех собирательных канальцев, к-рые принимают мочу от соответственно- го Мальпигиева клубочка. Замечательно, что восходящая ножка петли всегда возвращается к своему Мальпигиеву тельцу, прилегая к его приводящему сосуду. После извитого и вставочного—прямого—отделов мочевого канальца следует прямая, конечная часть последнего, являющаяся уже собственно выводящим путем {tubuli renales recti). Впадая обычно попарно в прямые тонкие трубочки (tubuli Bellini), все •собирательные протоки более крупного калибра приближаются к своему Мальпигиеву сосочку; количество этих протоков постепенно уменьшается, а калибр увеличивается. На сосочке они наконец открываются посредством еще более крупных протоков (ductus papillares) в виде небольших отверстий (foramina papillaria, s. pori uriniferi). Основной принцип строения Мальпигиева тельца у взрослого сохраняется таким же, как и в первичной П. В этом тельце различается капилярный сосудистый клубочек (glomerulus) и двустенная эпителиальная капсула его (capsula glomeruli Bowmani, s. Mulleri). Клубочек в общем имеет круглую или близкую к ней форму; он расположен в нижнем отделе конволюта своего мочевого канальца. В нем различают мочевой и сосудистый полюса, расположенные не всегда совершенно полярно. В мочевом полюсе клубочка новообразованная (провизорная) моча покидает Боу-менову капсулу через начальную часть мочевого канальца (последняя часто сужена, образуя шейку). В области сосудистого полюса клубочек Находится в тесной связи с Боуменовой капсулой посредством ножки входящих и выходящих из Мальпигиева тельца кровеносных сосудов—это, так сказать, hilus клубочка, однако сосуды эти нигде анатомически не сообщаются с полостью Боуменовой капсулы. Здесь имеется лишь тесный эпителиальный контакт (переход) от стенки капсулы на сосудистый клубочек. Вступающие в Мальпигиево тельце и выходящие из него капилярные сосуды являются артериями приводящего и отводящего типа (vas afferens и vas effe-rens). Приносящая артерия делится на много капилярных ветвей, к-рые (по Максимову) не анастомозируют друг с другом, но ложатся дольками в виде ряда извитых петель, затем переходят в общий выносящий сосуд, образуя т.о. «чудную сеть» (rete mirabile). Вся поверхность клубочка покрыта подобно серозной оболочке внутренностей внутренней (внутренностный листок) оболочкой Боуменовой капсулы, которая у hilus'a клубочка впячивается, оставляя снаружи свободную наружную поверхность, или пристеночную оболочку. Между обоими листками Боуменовой капсулы остается капиляр-ное пространство (cavum intercapsulare).

Тис. 11. Артерии почки, надпочечника и капсулы: 1— надпочечник; 2—capsula adi-posa renis; 3—ветви к жировой капсуле—«аркада»; 4— ветви a.spermaticae int. к мочеточнику; 5—a. spermatica int.; 6—a. suprarenalis inf.; 7—a. renalis; 8—a. suprarenalis med.; 9—a. coeliaca; 10—a. phrenica inf.; 11—a. suprarenalis sup. (По Cor-ning'y.)

Рисунок 12. Распространение сосудов внутри почки (поперечный разрез): 1—ramus ant. a. renalis (2); 3—ramus post. (По Corning'y.)

Артерии П. Артерии П. представляют своеобразные особенности, поскольку они переходят сначала через rete mirabile Мальпигие-вых клубочков, а затем уже соединяются с ка-пилярами венозного русла. Кровь в П. поступает через одну, иногда через две или больше артерии (a. renalis), отходящие непосредственно от брюшной аорты, тотчас ниже места отг хождения a. mesentericae sup. (рис. 11). Калибр a. renalis относительно очень велик и почти равен калибру печоночной артерии, так как артерия эта служит не столько для питания самой П., сколько проводником отработанных веществ со всего кровяного русла. Вент-рально и рядом с артерией идет одноименная с ней вена, по которой от печки оттекает венозная кровь. Изредка вена лежит позади артерии. Обычно позади артерии располагается мочеточник. В районе почечного синуса артерии и вены разделяются на две главных ветви, к-рые располагаются спереди и сзади мочевой лоханки (дорсально и вент-рально), и затем каждая из них делится на 4— 5 ветвей (рисунок 12). Общая вначале почечная артерия ветвится различно: то сразу до входа в синус (эстраорганный тип ветвления) то внутри синуса и паренхимы П. (интраорганный тип ветвления). Очень часто (в 20% и более) имеется еще добавочная почечная артерия. Э-а аномалия обычно связана с другими пороками развития П. Войдя в паренхиму П. артерия делится на ветви соответственно долямП. (аа. interlobares); дая из таких ветвей входит между сосочками пирамид в Бертиниевы столбы (рис. 13). Эти артерии обычно не отдают вначале ветвей и опи- ____                  сывают вокруг пирамид Рисунок 13. Распространи неполные дуги (arteriae ние артерии внутри поч- arcitormes, s. arcus ar-ки: i—капсула; 2—кор- teriosi), к-рые распола-ковое вещество; 3—а. ре- гяттРЯ- wq гпяттиттр мя-ripyramidalis; 4—Маль- гаютСЯ на границе МЯ-пигиева пирамидка; 5— КОТНОГО И МОЗГОВОГО ве-а. renalis и ее ветви (6); щества, параллельно ПО-7—лоханка.           верхносги П. Из a. inter- lobaresTaM, где они образуют аа. arciformes, отходят междольковые артерии более мелкого порядка (аа. interlobulares, s. aa. radiatae, т. к. они идут параллельно мякотным лучам), которые отвесно подходят к границам между lobuli corticales; эти артерии извиты, анастомозируют друг с другом и непосредственно переходят в так называемую «чудную сеть» Мальпигиевых клубочков.

«567

В то время как наибольшее количество тонких ветвей аа. interlobares распространяется в мозговом веществе П., ветви a. interlobularis отходят на границе между мозговым и корковым веществом. Отдельные аа. interlobulares делятся б. ч. дихотомически на радиальные ветви. Каждая ветвь отдает короткие многочисленные vasa afferentia, из к-рых нижние идут сзади, а средние поперек к Мальпигиевым тельцам. Образовав в Мальпигиевом клубочке род «чудной сети», многочисленные ветви и петли, артерии снова соединяются в сосуд более мелкого калибра, нежели приводящий, и выходят из Боуменовой капсулы под названием vas offerens. Vasa efferent ia переходят тотчас снова в тонкую капилярную сеть, к-рая окружает все tubuli recti и tubuli contorti. Мозговое вещество П. получает кровь по особым ветвям (arteriolae rectae), отходящим вниз частью от vasa eff erentia, частью от аа. inter lobares и аа. arciformes непосредственно. Arteriolae rectae располагаются между мочевыми канальцами мозгового вещества, многократно анастомози-руют друг с другом, окружают почечные канальцы густыми капилярными сетями вплоть

Рисунок 14. Распространение п. splanchnici: 1—п. splanchnicus major; 2—аорта; г—п. phrenicus; 4 и 18—ветви pi. Solaris; 5—п.vagus; 6—a. coeliaca; 7— pi. mesentericus sup.; S и 12— нервы к почке; 9—a. mesenterica sup.; 10—v. cava inf.; 11—правая почна; 13—анастомозы; 14 я 21—ветвьп. sympathies 15—ветвь п. splanchnici; 16—веточка к надпочечнику; 17 и 20—п. splanchnicus minor; 18 и 19—надпочечник. (По Testut.)

до сосочков и образуют здесь сосудистые венки. Отводящие из этой системы венозные сосуды впадают в vv. arciformes. Многие авторы считают, что система ветвей a. inter-lobaris является «конечными» артериями, т. к. ветви соседних артерий вовсе не анастомозируют между собой. На самом деле такие анастомозы существуют, но в относительно небольшом количестве и мелкого калибра: вот почему при перевязке, эмболии или тромбозе а. ге-nalis наступает атрофия соответствующей П. несмотря на явное наличие сосудистых связей между системой а. ге- nalis и несколькими капсулярными артериями, происходящими из других источников. Кроме паренхимы П. a. >renalis снабжает • своими ветвями почечную лоханку и капсулу (a. capsularis). Из указанных сосудистых "ка-пилярных сетей кровь, пройдя.Мальпигиевы клубочки, отводится по венозной (капилярной) системе через venulae rectae, затем по vv. interlobulares и vv. interlobares в почечную вену (v. renalis). Так же точно имеется и особая v. capsularis, к-рая имеет ту особенность, что на поверхности П. образует характерные тонкие лучистые разветвления [vv. stellatae (Verheyi-ni)]. T. о. в П. имеются две системы капиля-ров—одна из них непосредственно .переходит в вены и служит для питания самой П., другая составляет систему клубочков и участвует в процессе мочеотделения.—Л и м ф а вначале оттекает по многочисленным интерстициаль-ным соединительнотканным пространствам почечной паренхимы, после чего собирается в глубокие лимф, сосуды, следующие за кровеносными, а затем поступает в поверхностные, лежащие вблизи капсулы. Главные пути оттока вместе с кровеносными сосудами выходят в hilus органа, где они впадают в ближайшие поясничные аортальные лимфатич. узлы. Другая группа сосудов проходит через диафрагму вместе с nn. splanchnici и впадает в ductus tho-racicus. Почка очень обильно снабжена нервами, к-рые вступают в орган через hilus и доходят до отдельных Мальпигиевых клубочков (рис. 14). Их окончания наблюдались в большом количестве и в почечных сосудах и в клетках почечных канальцев. Волокна их б. ч. безмякот-ные; они происходят из plexus coeliacus, из узлов, заложенных в самом hilus'е П., и из межреберных нервов X—XII. Сюда же примешиваются И ВОЛОКНа ИЗ П. VagUS. Г. Иванов. II. Гистология почек. Мальпигиево тельце П. представляет собой шаровидное образование и состоит из сосудистого клубочка (гломерула) и Боуменовой капсулы. Последняя представляет собой как бы впяченный гломерулом мячик и состоит поэтому из 2 листков—внутреннего, тесно облекающего гломерул, и наружного. Между листками находится щель—полость капсулы, куда проникает просачивающаяся из сосудистого клубочка жидкость. Величина гломерулов у человека колеблется в пределах от 164 до 229 в диаметре (Peter). Изменение величины гло-мерулов по возрастам видно из следующей таблицы: Табл. 1. Возраст Диаметр В ft Возраст Диаметр ; В ft : Новорожден. . 1 год . . . 4 года ..... 84.77 87,76 Ш,70 148,63 18 лет .... 32 года ... 40 лет .... 189,88 213,49 193,11 Приведенная таблица (по Петеру) имеет лишь относительное значение, т. к. вариации в величине клубочков значительны и т. к. размер клубочков обусловлен еще и рядом фнкц. моментов, среди к-рых особое значение имеет пищевой режим. Количество гломерулов у человека исчисляется в среднем в 1 700 000 для обеих П. Общая площадь всех гломерулов у человека равна в среднем 49,5 м2. Подходящие «69 к клубочку сосуды имеют несколько отличное от других сосудов строение. Эндотелий не представляет никаких отличий. Внутренняя эластическая мембрана исчезает б. ч. при входе в капсулу. Мышечная оболочка тонка и неровна. У человека на небольшом расстоянии от клубочка мышечная оболочка артерии приобретает валикообразные утолщения, происходящие за счет увеличения слоев мышечных клеток. Рюйтвром (Ruyter) открыты у грызунов особые видоизменения мышечной оболочки, гладкомышечные клетки которой приобретают «эпителиоидный характер». Эластическая мембрана исчезает, весь участок богато снабжен нервными окончаниями. Аналогичные отношения видел Эберлинг (Eberling) и у человека. Интересно, что такой же характер имеют участки артерий, образующих т. н. артерио-веноз-ные анастомозы (ноготь, кончик носа). Фнкц. значение описываемых участков приносящей артерии вскрыто работами Петерфи и Оккельса (Peterfi, Okkels), применившими микроманипуляцию на живой П. амфибий. Прикосновение микроиглы вызывает сильное и быстрое сокращение приносящего сосуда почти до полного уничтожения просвета. Сокращение длится 1—2 мин. и наблюдается как на целом органе, так и на изолированных клубочках. Прикосновение микроиглой к самому клубочку и к выносящему сосуду никакого сокращения не вызывает. Еще ранее Ричарде и Шмидт (Richards, Schmidt), наблюдая живую П. амфибий, показали, что как правило П. функционирует не вся целиком. В то время как ряд клубочков и связанные с ними другие отделы нефрона функционируют, другие нефроны в это же время остаются инактивными. Количество функционирующих клубочков может быть очень повышено введением мочевины, кофеина, глюкозы, питуитрина и перерезкой симпат. нервных волокон. Адреналин и раздражение симпат. нерва ведут к уменьшению количества функционирующих гломерулов. Т.о. периодичность работы отдельных нефронов объясняется сокращением соответствующих приносящих артериол. При входе в Боуменову капсулу артериола. потерявшая гладкомышечные элементы, распадается на капиляры, образующие своими петлями клубочек. Соединительная ткань, проникая до самого начала ветвления капиляров, делит весь клубочек на не резко различимые дольки (числом 4—8). Каждый капиляр образует сильно извивающуюся петлю и впадает непосредственно в выносящий сосуд. Т. о. выносящий сосуд принимает в себя столько же капиляров, сколько их образовалось при ветвлении приносящего сосуда (рис. 15). Капиляры клубочков человека не анастомозируют между собой (Wimtrup, Mollendorf). Стенка капиляров состоит из эндотелия и лежащей снаружи тонкой соединительнотканной мембраны. Границы между отдельными клетками эндотелия обычно не удается обнаружить ни серебром ни красками. На этом основании большинство авторов отрицает существование отдельных клеток в этом участке сосудистой системы, принимая этот эндотелий за плазмодий. Однако Нусбаум, По-ликар (Nussbaum, Policard) и др. описывают отчетливые границы между эндотелиальными клетками капиляров клубочка.—Соединительнотканная мембрана или основная перепонка состоит из тончайшей пленки соединительной ткани. Кнаружи от нее между петлями капиляров лежат соединительнотканные клетки, ко- личество которых относительно невелико. Характер этих клеток недостаточно выяснен (фиброциты или гистиоциты). Небольшое количество коллагенных волокон сопровождает извилины капиляров. Весь клубочек одет снаружи внутренним листком Боуменовой капсулы. Давно установившийся взгляд, что этот листок представляет. собой сплошной слой очень тонкого эпителия, должен быть в наст, время оставлен. Клетки внутреннего листка Боуменовой капсулы представляют собою сильно разветвленные плоские

/\# йл / Гис - Схема Маль-/ ^f & '/         пигиена тельца: 1 и

jj Jf^Y i i—приносящая и вы-(f J-—Ь носящая артерии; а— эпителий Боуменовой капсулы; Ь—шейка; с—кроющие клетки; d—срезанные капиляры. (По Меллендорфу.) звездчатые клетки, к-рые, покрывая наружную поверхность клубочка, закрывают базальную мембрану капиляров не сплошь, а так, что остаются значительные промежутки, в которых стенка капиляра непосредственно смотрит в. просвет капсулы. Эти звездчатые клетки получили название «кроющих клеток» (Deckzellen).. Интересно, что аналогичные отношения найдены в последнее время в легочных альвеолах. Кроющие клетки способны накоплять некоторое количество прижизненно введенных красок. Наружный листок Боуменовой капсулы у человека состоит из однослойного плоского эпителия. Клеточная пластинка настолько тонка, что ядра клеток выступают в полость капсулы. У грызунов (мышь, крыса) дистальная, прилежащая к шейке половина капсулы покрыта. более высоким эпителием, к-рый, приближаясь к шейке, становится кубическим. Наружная поверхность эпителиальных клеток наружпо-го листка несет ряд вдавлений в виде тонких бороздок, в к-рые вдвинуты волоконца базаль-ной перепонки капсулы. Последняя состоит из гомогенной соединительнотканной пленки, пронизанной ретикулиновыми (т. н. «решотчаты-ми») волокнами. Канальцы нефрона. Гистологически канальцы нефрона разделяются на следующие отделы (рис. 16а): I. Шейка. II. Главный отдел (синонимы: portio principalis, извитые канальцы первого порядка, Hauptstuck). В нем разли-- «71                                                                                   ПОЧКИ                                                                                   67» чается а) извитая часть и б) прямая часть (син. pars eonvoluta, pars recta). III. Переводящий отдел (син. нисходящий отдел Генлевской, петли, тонкий отдел). IV. Средний отдел (син. Mit-telstiick, входящий отдел Генлевской петли и извитые канальцы второго порядка). В нем различают а) прямую часть (восходящий отдел петли) и б) извитую часть (канальцы второго порядка); последняя в свою очередь складывается из промежуточной части (Zwischen-sttick) и вставочной части. V. Соединительный отдел, переходящий в VІ систему собирательных трубок (рис. 16 6). I. Шейка у чело-

Рисунок 16. Нефрон из почки 26-летнего человека. А—восковая реконструкция. Малышгиево тельце и главный отдел—мелкими точками; Генлев-ская петля срезана; промежуточный и вставочные отделы среднего отдела—черные. Собирательные трубочки^бблые (из Брауса): 1—vas afferens; 2— Мальпигиево тельце; 3—a. interlobularis; 4—восходящая часть петли; 5—собирательный каналец; 6— прямая часть главного отдела; 7—vas eiferens. В—Схема: г13—изгибы главного отдела: а— нисходящая часть Генлевской петли; Ь-^восходя-щая часть Генлевской петли—прямая часть среднего отдела; се—промежуточная часть среднего отдела; DЕ—вставочная часть среднего отдела; F— собирательный каналец; G — прямой каналец. (По Петеру.)

т?ека б. ч. нерезко выражена, эпителий ее из низкого быстро переходит в кубический, характерный для главного отдела.—II. Главный отдел. Просвет главного отдела, особенно в извитой его части, меняется в зависимости от фнкц. состояния органа. При повышенном диурезе он относительно широк (рис. 17), при нормальной функции узок, при анурии щелевиден. На тангенциальных срезах через канальцы II отдела видно, что границы между клетками имеют зигзагообразный характер, т. к. боковые поверхности клеток представляют ряд клинообразных выпячиваний, плотно встав-Рисунок 17. По- ленных в соответствующие зазубри-леречный ра- ны соседних клеток (рисунок 18). налецеРглав- Поэтому при обычных методах ок-ного отдела у раски границы клеток извитой ча-кролика пос- сти п отдела не обнаруживаются. тел^огоЛ!ди- Внутренняя, смотрящая в просвет уреза. поверхность клеток II отдела несет характерную только для этого отдела так наз. «щетковидную каемку». Последняя

представляет особым образом диференцирован-ную протоплазму и сильно напоминает каемку кишечного эпителия. При больших увеличениях микроскопа она кажется состоящей из ряда склеенных палочек (или трубочек по Мел-лендорфу). При повышенной деятельности ор-

Рисунок 18. Прямая часть главного отдела. Внезапное изменение характера эпителия при переходе из извитой части в прямую. Зигзагообразные клеточные границы извитой части (налево) делаются равными в прямой (направо). (По Циммерману.)

гана исчерченность каемки делается яснее. Фнкц. значение ее недостаточно выяснено. Ядра клеток имеют круглую форму и лежат ближе к базальной части. Хроматин рассеян равномерными мелкими глыбками. Ядрышко неотчетливо. Ядра прямой части красятся интенсивнее, нежели ядра извитой части. Хроматин здесь лежит, плотно прилегая к оболочке, ядрышко видно хорошо. Протоплазма клеток всего II отдела обладает характерной исчер-ченностью. Эта «палочковидная» исчерченность занимает большую часть клетки, распространяясь на всю базальную часть, зону ядра и оставляя лишь незначительную неисчерчен-ную часть непосредственно под щеткрвиднои каймой (рис. 19). Так как хондриом представлен в этом эпителии длинными палочковидными хондриоконтами, занимающими тот же участок клетки, что и исчерчен-                                   Л-М ность, то большинство исследователей полагает, что исчерчецность может быть объяснена расположением хондриокон- ТОВ. М. Гейденгайн лий главн_ отдела почки человека. и Миславскии принимают кроме хондриома фибрилярну ю структуру протоплазмы. Исчерченность—образование прижизненное, при отмирании клетки, а также при ряде пат. состояний она исчезает. Фнкц. значение ее не выяснено. Сходные морфол. структуры наблюдаются в выводных протоках слюнных желез (слюнные трубки). Клетки II отдела обладают необычайно сильно развитым хондриомом. Длинные палочковидные хондриоконты лежат, тесно прилегая друг к другу. При введении инадекватных раздражителей (чужеродный белок, кантаридин), а также при ряде пат. процессов, хондриоконты распадаются на большое количество зерен. Т. о. состояние хондриома может служить мерилом нормального состояния канальцев и сигнализировать очень ранние пат. изменения органа.—«Аппарат Гольджи» обнаруживается во всех клетках главного отдела. Он имеет вид Рисунок 1'). «Палочковидный» эпите- сети из различной толщины перекладин, располагающейся или между ядром и каемкой или кольцом вокруг ядра. В нек-рых случаях описано базальное расположение аппарата. В зависимости от фнкц. состояния клетки, аппарат Гольджи меняет свое местоположение, передвигаясь из внутренней зоны по направлению к наружной, что совпадает с картиной резорп-ции красок эпителием канальцев (Ясвойн). При появлении в эпителии гранул, обнаруживаемых прижизненной окраской, местоположение их как правило соответствует местоположению «аппарата» (Ясвойн, Насонов).—Между щетковидной каймой и ядром располагается центросома, содержащая обычно две центрио-ли. Включения в виде различной величины белковых зерен могут быть находимы в клетках всего II отдела. Физиол. их значение у млекопитающих'неясно. Жир в форме капелек нейтрального жира и липоидов встречается в клетках II Отдела у большинства млекопитающих. Всего больше жира содержат канальцы кошки. У взрослого человека II отдел по мнению большинства исследователей в норме жира не содержит. У новорожденных и особенно у детей грудного возраста жир обнаруживается в большом проценте случаев. Отложения жира в канальцах II отдела могут быть вызваны экспериментально введением в кровь животных компонентов жира (мыла, жирные к-ты). У пожилых людей в клетках может быть обнаружено незначительное количество т. н. физиол. пигмента.—Прямая часть II отдела в общем имеет те же цитологические особенности, что и извитая. Границы клеток в прямой части делаются отчетливее, что связано с изменением боковых поверхностей клетом, которые в прямой части делаются плоскими. Изменение характера клеточных границ происходит при переходе извитой части в прямую внезапно, поэтому переход этот имеет резкую границу. III.  Переводящий отдел начинается с резкого изменения характера эпителия, к-рый делается плоским. При этом переходных форм от кубической, характерной для II отдела, и крайне плоской III отдела не имеется. Границы клеток здесь также неровны, как и в извитой части II отдела. Ядро имеет овальную, вытянутую по оси канальца форму. Хондриом представлен немногочисленными хондриосома-ми. Центросома лежит между ядром и внутренним краем клетки и связана с небольшим жгутиком, смотрящим в просвет. Значение жгутика неизвестно. Возможно, что он представляет собой рудимент мерцательного эпителия, которым выстланы канальцы низших позвоночных'. У стариков в эпителии переводящего отдела скопляется значительное количество пигмента. IV.  Средний отдел. В канальцах его щетковидная каемка отсутствует, что является самым характерным отличием этого отдела от II. Границы клеток обнаруживаются трудно, т. к., так же как и в предшествующих отделах, боковые поверхности клеток неровны. Исключение составляет конечная или вставочная часть IV отдела. Просвет канальцев значительно шире, нежели просвет II отдела. Клетки ниже, чем во II отделе. Ядра клеток расположены ближе к просвету, нежели к основанию. Исчерченность эпителия резко выражена. Палочковидные хондриоконты, начинаясь от основания клетки, доходят почти до самого просвета. Центросома соединена со жгутиком, смотрящим в просвет. Прямая часть отдела переходит без резких цитологических отличий в извитую, промежуточную часть. Последняя имеет более высокие клетки и, давая ряд сильных извивов, подходит всегда к Боуменовой капсуле своего же нефрона. Здесь каналец как правило прилегает к приносящему сосуду. Место касания имеет характерное строение. Клетки делаются более узкими, в результате чего бросается в глаза обилие ядер. Место касания промежуточной части с приносящим сосудом получило название macula densa. Физиол огич. значение этого образования неизвестно. Следующая за промежуточной—вставочная часть—отличается меньшей густотой хондрио-ма и более светлым видом клеток. Ею заканчивается секреторная часть канальцев почки. Здесь же лежит граница между элементами, развившимися из нефрогенной ткани мезоне-фроса, и дериватами окончательной П.—-Выносящая система П. начинается коротким соединительным отделом (V). Характерным отличием собирательной системы является четкая*граница клеток, светлая, бедная хондриомом протоплазма. Так же, как и в предыдущих отделах, центросома имеет жгутик. Этот характер^эпителий сохраняет на всем протяжении собирательной системы. По мере укрупнения прямых канальцев эпителий делается выше и в области папилярных ходов принимает палисадообразный характер. Соединительная ткань П. Так же, как и Боуменова капсула, канальцы всех отделов покрыты тонкой соединительнотканной мембраной. Последняя состоит из гомогенной тонкой пленки, в которую вплетены в большом количестве ретикулиновые волокна. Т. о. соединительнотканная строма П. принадлежит в большей своей массе к т. н. «решотчатым волокнам» (Gitterfasern). Волокна, вплетающиеся в мембрану канальцев, без перерывов переходят на оплетающие канальцы кровеносные капи-ляры, а также на тонкие артерии и вены. Поэтому соединительнотканная строма канальцев и мелких сосудов представляет одно органическое целое. Соединительная ткань в области канальцев бедна клеточными элементами. Появляющаяся в пат. случаях инфильтрация клеточными элементами должна быть отнесена гл. образом за счет миграции из сосудов. Вокруг крупных сосудов, особенно на границе коркового и мозгового вещества, имеется значительное скопление соединительнотканных клеток. В мозговом веществе по мере приближения к сосочкам появляются коллагенные волокна, образующие густую сеть вокруг сосудов .-^Капсула П. (capsula fibrosa) состоит из двух резко различимых слоев. Внутренний слой представлен густым сплетением клейдающих и ретикулиновых волокон, непосредственно проникающих в корковое вещество. Этот слой богат клеточными элементами (фиброциты и гистиоциты). У человека он содержит гладкие мышечные волокна. Наружный слой представлен бедной клеточными элементами соединительной тканью, имеющей пластинчатый характер. Между пластинками находится густая сеть эластических волокон. Гистология кровеносных сосудов П. (распределение кровеносных- сосудов см. выше). Интерлобарные и крупные ин-терлобулярцые артерии имеют хорошо развитой эластический аппарат интимы, к-рый представлен двумя или тремя эластическими мембранами и густой сетью эластических волокон между ними. Сильно развитой мышечный слой граничит снаружи с густым слоем эластических волокон или даже пленок—наружной эластической мембраной (membr. elastica externa). Структура приносящей артерии описана выше. Вены коркового вещества не имеют ясно выра- . женной адвентиции. Система звездчатых вен (vv. stellatae) обладает сильно выраженной мышечной оболочкой. Пучки гладких мышц идут гл. образом в продольном оси сосуда направлении и непосредственно переходят в гладко-мышечные пучки внутреннего слоя капсулы (ср. трабекулы и вены селезенки).—Капиляры коркового слоя имеют хорошо выраженную адвентииию, состоящую из соединительнотканной мембраны, оплетенной решотчатьгми волокнами. В мозговом веществе решотчатая ткань, окружающая капиляры, переходит в густую сеть клей дающих волокон.—М орфологи-ческий анализ секреции П. Экспериментальная морфология П. имеет в наст, время выдающийся интерес и будет иметь очевидно решающую роль в выяснении механизма мочеотделения. Рост клеточных, элементов П. в культуре тканей. При посадке кусочков П. в культуре наблюдается рост как эпителия, так и мезенхимы (Хлопин). Эпителиальные клетки сохраняют в общем свой характер. При посадке эмбриональной П. замечаются явления диференцировки. Однако до образования систем канальцев дело не ДОХОДИТ. Б. Лаврентьев. III. Сравнительная физиология почек. Важнейшие физиол. процессы выведения из организма продуктов обмена веществ, а также поддержания на определенном уровне осмотического давления внутренних, полостных жидкостей (крови) осуществляются выделительными органами, т. н. эмминкториями. У большинства животных основным выделительным органом является П., к-рая имеет свои микро-и макроскопические особенности на разных стадиях как филогенетического, так и онтогенетического развития (см. Мочеполовые .органы). Морфологич. особенности строения П. у животных теснейшим образом связаны также с особенностями хода выделительных процессов на разных стадиях развития и качественной характеристики экскрета почки при этом.— П. однако не является единственным морфол. образованием, с к-рым связана выделительная функция, о чем говорят факты сравнительной физиологии и морфологии. У огромной группы животных имеются атипические выделительные органы, как напр. у простейших (контрак-тильная вакуоль), у кишечнополостных, нематод, и наконец у насекомых, у к-рых имеются так наз. Мальпигиевы сосуды. Далее процесс экскреции и выведения наружу продуктов распада, воды и-солей соответствующими органами вовсе не является, как обычно принято думать, единственной формой конечных процессов обмена веществ. В основном имеются два типа выделения— внутриклеточное и внеклеточное. Первый тип является наиболее примитивным и заключается в том, что продукты обмена откладываются в вакуолях протоплазмы клетки (напр. у одноклеточных) или в специальных клетках или особых тканях (как напр. откладывание различных кристаллов в нефроцитах жировой ткани насекомых). Откладывание, изоляция и использование продуктов конечного распада яв- ляются характерными для большой группы животных и преимущественно характерны для беспозвоночных. В противоположность непрерывному выделению продуктов распада, которое имеет место у позвоночных животных, у беспозвоночных мы встречаемся с явлениями откладывания этих веществ в самых причудливых формах. У многих асцидий рядом с сердцем находится- специальный пузырь, заполненный жидкостью, в которой плавает кристаллическое образование, увеличивающееся наслоением с возрастом животного; у некоторых из них (Synascidiae, Ciona) имеются специальные клетки у кишечного тракта, в к-рые откладываются также конкременты. У иглокожих блуждающие клетки полости тела играют роль органов накопления продуктов обмена, причем они, соединяясь вместе, образуют в теле особые коричневые образования. У многих насекомых, в особенности у старых, конкременты мочевой к-ты встречаются в клетках жирового тела. В последнем случае имеется важная корреляция между откладыванием продуктов распада вну-триклеточно в жировом теле и выделением их наружу Мальпигиевымй сосудами; в состоянии куколки, когда не функционируют Мальпигиевы сосуды, выделительная функция целиком падает па жировое тело. Изучение этих своеобразных форм выделения, встречающихся гл. обр. у беспозвоночных, особенно важно для понимания многих явлений, протекающих на более высоких стадиях, в том числе и у позвоночных животных. Дело в том, что явление откладывания продуктов физиол .-химич. процессов обмена веществ организма, а также использование продуктов выделения внутри самого организма—имеет немаловажное биол. значение и встречается широко в животном мире. Это откладывание имеет напр. защитное значение у личинок насекомых. Так, Келлин (Kellin) показал, что выделения из Мальпигиевых сосудов у родов Acidia и -Agromya имеют огромное значение для образования защитного покрова для куколки. Такими защитными образованиями являются и коконы нек-рых шелкопрядов (Bombyx lane-stris, Bombyx quercus), нити к-рых состоят из богатых мочевой к-той выделений Мальпигиевых сосудов. Мало того, хим. анализ крыльев, начиная с работ Гопкинса (Hopkins), указывает [напр. у семейства бабочек белянок (Pieri-dae)] на значительное количество мочевой к-ты в них. Важно, что крылья тех же бабочек (в эмбриональном развитии) в состоянии куколки не содержат мочевой к-ты, которая появляется в них только после превращения в бабочку, когда начинается выделение продуктов обмена Мальпигиевымй сосудами в кишку. Далее, у тех же насекомых указана связь образования пигментов крыльев с продуктами конечного распада. Образование г.игментов кожи также и у других животных, в том числе и позвоночных, находится в определенной зависимости от использования внутри организма продуктов конечного распада (тирозин, триптофан, гисти-дин и др.). Наконец чрезвычайно интересно явление, связанное с процессами роста и окраски чешуи у рыб. Здесь огромное значение имеет отложение гуанина, вероятного продукта пуринового распэда, в чешуе у рыб. В этом же направлении можно вести анализ вопроса и в отношении роговых образований и т. д.— Все приведенные сравнительнофизиол. данные о своеобразных путях обмена веществ в смысле путей выведения и использования продуктов конечного распада углубляют наши обычные представления об этих путях, по преимуществу связываемых с явлениями внеклеточного выделения, с деятельностью П. и с анализом выделяемых ими наружу продуктов. Между тем изучение процессов обмена веществ по продуктам конечного обмена немыслимо без глубокого учета также и тех немаловажных в биол. ^ отношении процессов использования этих продуктов внутри организма, к-рые проявляются в разной степени выраженности на всех стадиях развития животного мира. Это немыслимо конечно без изучения форм выведения продуктов распада веществ у различных видов животных. Собственно процессы выделения (внеклеточное выделение) происходят, как указывалось выше, при участии специальных органов мочевой системы, центральным органом к-рой является П. Основные данные о физиол. характеристике этого органа получены на основании изучения П. нескольких лабораторных животных (собаки, кролика, лягушки и нек-рых других), между тем глубокое понимание процессов, протекающих в П., возможно лишь при всестороннем изучении физиологии П. с различной морфол. характеристикой, на разных стадиях развития животных. Как будет указано ниже, в ряде спорных пунктов физиологии почек именно этот подход дал наиболее надежные пути для анализа вопроса. Данные морфологии указывают наряду с различиями также черты сходства у различного типа выделительных1 органов как позвоночных (pronephros, mesonephros, metanephros), так и некоторых беспозвоночных животных («метанефридий») (см. Мочеполовые органы). Схожими общими чертами выделительных органов у многих животных являются: наличие клеток, способных воспринимать из полостной жидкости вещества и выбрасывать их в просвет канала, и связь этих клеток с полостной жидкостью ,1с сдной стороны, и наличие выделительного канала и отверстия его—с другой. Различие выражается в дальнейшем в усложнении формы и функции гл. обр. выделительных каналов и тех клеточных образований, к-рые с ними связаны, а также с типами связи конечного выделительного аппарата с полостью тела. Процесс восприятия продуктов распада связан с аккумулированием этих веществ определенными морфол. элементами и дальнейшим выбрасыванием или иным (см. выше) использованием их. В простых случаях у многих водных животных (простейшие, губки, кишечнополостные) имеет место простая форма диффузии. Большая поверхность этих животных служит для диффузии в воду продуктов конечного распада. У этих же животных слабо развиты или не представлены вовсе морфологически диференцированные экскреторные органы. Уже у низших животных (наземных, а также водных форм) установлено, начиная с классических работ Ковалевского, наличие в организме специальных «собирающих» клеток, т. н. атроцитов, которые избирательно поглощают инородные вещества (краски и т. д.) и продукты распада и имеют прямое отношение к процессам выделения. Обычно подобные клетки (нефроциты) в нефридиях (напр. метанефридий червей) снабжены ресничками, образующими т. н. «мерцательное пламя», помощью к-рото жидкость, выделяемая клеткой в просвет связанного с ней канала, прогоняется далее. В основном несмотря на большое многообразие морфологических структур экскреторных аппаратов есть много общего в процессах, протекающих в конечном аппарате этих органов. Этот конечный аппарат бывает или открытым в полость тела или слепым, закрытым по отношению к полости тела. Первый случай представлен особенно у низших червей, где амебоидные терминальные клетки протонефридиев вклиниваются среди паренхиматозных клеток; у кольчатых червей воронка экскреторного органа открывается непосредственно в полость тела группой специальных клеток, соленоци-тов, напоминаюших терминальные клетки протонефридиев. У ряда других беспозвоночных (улитки, головоногие, ракообразные) воронка экскреторного органа также открыта непосредственно в полость тела или в соответствующие образования полости тела.—В ряду позвоночных в основном встречается закрытый тип конечных приборов П., где наряду с системой каналов, воронки, имеется специальное образование, т. н. Мальпигиев клубочек (см. выше), к-рый имеет непосредственную, внутреннюю связь с системой кровеносных сосудов. Само собой разумеется, что эти два типа связи экскреторных приборов с жидкостью полости тела— открытый и закрытый—связаны с историей развития системы кровообращения обеих групп животных: незамкнутый, лакунный тип у беспозвоночных и замкнутый круг кровообращения у высших позвоночных. Однако и среди низших позвоночных животных имеется форма открытой связи между почечным аппаратом и полостью тела. С этим мы встречаемся у кругло-ротых рыб (миноги) и амфибий (Gymnophiona и Urodela). В частности у лягушки, как известно, почка непосредственно сообщается с почечной веной. Так же, как и среди многих беспозвоночных животных (немертины), имеет место внутренняя связь между конечным аппаратом и кровеносной системой. Что касается до системы канальцев, то сравнительноморфол. и сравнительнофизиол. данные говорят не только о своеобразии форм этих канальцев на разных стадиях|развития, но и о своеобразной физиол. характеристике различных участков его, несущих благодаря соответствующим клеточным образованиям определенные функции. Как указывалось выше, основные наблюдения над процессами, протекающими в П., проверены лишь на ограниченной группе лабораторных животных, и до наст, времени сравнительная физиология П. и процессов, связанных с этим органом, разработана слабо. Существующие теории мочеобразования опираются на факты, добытые главн. обр. на позвоночных животных (см. Диурез). Сравнительные данные указывают на факт зависимости качества мочи от морфол. особенностей мочевых канальцев. Так напр. собака и кошка имеют очень концентрированную мочу и наряду с этим очень длинную тонкую часть петли канальцев; то же у кроликов, в то время как тонкая часть петли у свиней очень коротка и они имеют более разбавленную мочу. При общем обзоре концентрации мочи можно видеть глубокую зависимость между степенью концентрации "и морфол. особенностями мочевых канальцев, в особенности тснкой части петли Генле. Из табл. 2 видно, что у низших позвоночных (рыб и амфибий, а также у рептилий) выделяется гипотоническая моча, в то время как у высших позвоночных (птицы, млекопи- почки Табл.2. Точка замерзания крови и мочи различных животных. Виды животных Моча 1 Кровь в среднем Морские костистые . . . Акула .......... -0,55—0,78° -2,23° -0,17° -0,19° -0,715—0 ,«2° -1,25—2,18° -0,9—2,7° -5,0° -0,761° -2,25° -0,4—0,55° -0,60° -0,62° -0,603° -0,568° Собака ......... Человек . . . ...... ' тающие)—гипертоническая. Это находится в прямой зависимости от различия морфологич. структур П. на разных стадиях развития. Как показали блестящие сравнительнофизиол. исследования Гебера (Hober), гипотоническая моча имеется у тех животных, у к-рых отсутствует петля Генле; этим самым сравнительнофизиол. эксперимент дал решающий ответ относительно процессов, протекающих в этой части почечных канальцев. У птиц, как видно из таблицы, моча также гипертоническая, хотя у них также отсутствует тонкая петля канальцев. Но у этих животных, как известно, функция концентрирования мочи связана с другими морфол. образованиями—именно с эпителием клоаки. Помимо этих четких данных о физиол. характеристике петли Генле, необходимо в согласии с Эллингером (Ellinger) указать, что до сих пор нет точных данных о физиол. характеристике отдельных сегментов канальцев. Синтез в почках. П. различных животных является также местом синтеза различных продуктов. Так, Бунге и Шмидеберг (Bunge, Schmiedeberg; 1876) показали впервые синтез гиппуровой к-ты в П. у собаки, к-рый позже рядом работ Снаппера, Грюнбаума и Нейберга (Snapper, Grunbaum, Neuberg) был установлен у свиньи, овцы и человека. Бенедикт (Benedict) показал образование в почках аммиака, сравнивая цифры аммиака в трех кровеносных сосудах, что видно из прилагаемой таблицы. Табл. з. Животные Количество аммиака (в мг %) a. carotis v. cava v. renalis 0,102 0,088 0,113 0,085 0,226 0,176 Количество аммиака в крови в опытах Бенедикта резко падало при выключении из организма П. Что касается беспозвоночных, то указывают на образование хитиновых гранул в клетках их П. Есть указания об этом относительно нефридиальных клеток многих червей, но факты эти нуждаются в проверке. Наконец Пюттер (1926) указал на образование мочевой к-ты клетками П. яблонной улитки. Прямых доказательств того, что действительно имеющиеся в клетках П. улитки кристаллы мочевой к-ты являются продуктами образования (экскреции) почечных клеток, а не явление кристаллизации белоксодержащих жидкостей, пока нет. Однако этот вопрос очень важен, т. к. Пюттер связывает вопрос о синтетической функции П., факт нахождения мочевой к-ты в клетках П. улитки, со своей секреторной теорией мочеобразования, указывая на внутрипочеч-ное образование продуктов выделения. Между тем сравнительнофизиол. анализ показывает, что образование основных продуктов выделения (мочевины, мочевой к-ты) в животном ряду идет внепочечным (экстраренальным) путем; СМ. также Диурез.                                х. Коштоянц. IV. Патологическая анатомия почек. Из трупных изменений П. заслуживают упоминания наступающие вскоре после смерти явления аутолйза со стороны эпителия канальцев; при этом протоплазма клеток делается зернистой, а в дальнейшем происходит исчезайте ядра. Макроскопически это изменение дает картину, сходную с мутным набуханием почек, отличаясь от последнего равномерным поражением всей паренхимы.—П о роки развития П. разнообразны. Полное врожденное отсутствие (агенезия) обеих П. (арения) или их недоразвитие (гипоплазия) встречаются редко и ведут к смерти плода внутриутробной или непосредственно после рождения. Агенезия одной из П. (чаще левой) встречается нередко (у мужчин вдвое чаще, чем у женщин), при этом обычно отсутствует и мочеточник; реже наблюдается гипоплазия одной из П. При указанных недо-развитиях одной из П. другая всегда компенсаторно увеличена.—Если зачатки П., при их развитии были расположены близко друг к другу, то они могут в дальнейшем срастись, что дает одну непарную П. (геп concretus, s. impar); такое срастание чаще всего происходит в области нижних концов обеих П., что дает одну П. дугообразной или подковообразной формы (ren arcuatus, син. геп unguiformis, франц. геп en fer a cheval, англ. horse-shoe kidney), дуга к-рой обращена выпуклостью вниз и перекинута через позвоночник и аорту. Такая подковообразная почка встречается приблизительно в 0,3% всех вскрытий. Реже              * i имеет место сращение П. верхними концами и образование подковообразной П. с дугой, выпуклостью обращенной вверх, или сплошное сращение П., благодаря к-рому образуется один орган неправильной формы, лежащий в виде пирога (нем. Kuchennie-ге) впереди позвоночника с лоханками раздельными или общими, расположенными нередко на передней поверхности органа. Могут наблюдаться асимметричные сращенные (подковообразные) П. Все эти пороки развития часто сопровождаются неправильностями со стороны почечных сосудов, наличностью избыточных сосудов (рис. 20 и 21), порочным развитием мочеточников (удвоением их или, напр. при общей лоханке у сращенных почек, образованием лишь одного мочеточника). Наблюдаются также многочисленные варианты неправильной формы каждой из почек в отдельности. Иногда почка (одна или чаще обе) оказываются дольчатыми (ren lobatus), что является выражением сохранения зародышевых борозд, отделяющих друг от друга зародышевые закладки почки (т.н. renculi).. Более редким пороком развития является почка, несущая свои ворота на передней поверхности; здесь лоханка, нередко слегка растянутая, оказывается окруженной валом почечной ткани, что напоминает ватрушку или

Рисунок 20. Добавочные сосуды почки: 1—а. coeliaca; 2—a. mesen-terica inf.; 3 — мочеточник; 4—m. psoas. (По Corning'y.)

6 81 щит и обозначается как «ren scutaneus, s. scutu-latus» (нем. Schildniere). Еще более редкой является почка в виде группы спаянных крайне неправильных комков, что называют комковатой, бесформенной П. (ren informis). Редко встречается двойная П., т. е. раздвоенная на две отдельные части, обычно каждая с отдельным мочеточником (ren duplicates). Наконец весьма большой редкостью является наличность при нормальной поч.ке добавочной (обычно недо-

Рисунок 21. Добавочные сосуды почки, а: 1a. coelia-са; 2—,a. mesenterica sup.; 3—мочеточник; 4—а. mesenterica inf.; 5—m. psoas. b: l—a. coeliaca; 2— a. mesenterica sup.; 3—a. spermatica int.; 4—a. mesenterica inf. (По Corning'y.)

развитой) почки—Изменения положения почки см. ниже. Из расстройств кровообращения в П. наичаще встречается застойное п о л н о-кровие, к-рое может иметь чисто местные причины в виде напр. тромбоза или сдавления почечной вены, или является частным выражением общего застоя, связанного с упадком сердечной деятельности. Застойная П. в начале несколько увеличена, уплотнена, капсула ее снимается легко; поверхность синюшна и на ней видны растянутые кровью звездчатые вены; на разрезе ткань полнокровна с синюшным оттенком, причем наиболее цианотичцым является медулярное вещество. При длительном застое П. несколько уменьшается и делается более плотной, оставаясь цианотичной (что называют цианотическим уплотнением—induratio cyanotica renis) [см. отд. табл. (ст. '687—688), рис. 4]. На поверхности появляются мелкие втяжения со спаянием капсулы; на разрезе слой почечной ткани может оказаться тоньше нормы, а лоханки немного расширенными.—Артериальное полнокровие сопровождает острые воспаления П., а кроме того обычно имеет место в компенсаторно гипертрофированной П.; допускается возможность артериального полнокровия П. в результате усиленной работы левого желудочка сердца.—Состояние малокровия П. чаще всего наблюдается как частное проявление общей анемии; малокровие чисто местного характера, касающееся лишь П., возможно при нарушениях проходимости почечной артерии самого разнородного характера (травма, воспалительные изменения, артериосклероз, нервный спазм и пр.); малокровие очень скоро ведет к дегенеративному ожирению, а нередко к некрозу эпителия извитых канальцев.—Полное закрытие ветви почечной артерии, чаще всего посредством эмбола или тромба, имеет следствием образование и н ф а р к -т а, к-рый в П. обычно имеет ишемический характер, причем лишь небольшой перифериче- ский ободок представляется геморагическим. В небольших инфарктах слой почечной ткани, прилегающий к капсуле, часто сохраняется живым, т. к. получает кровь из капсулярных сосудов. Чем значительнее калибр закупоренной артерии, тем больше размеры образовавшегося инфаркта; при закрытии основного ствола почечной артерии некрозу подвергается вся • почка. Почти сплошное инфарцирование может иметь место также при распространенном тромбозе внутрипочечных артериальных ветвей, как это бывает иногда напр. при эклямпсии, или при спазме всей системы почечных артерий в результате инъекций камфоры. Инфаркты П. по общим правилам в дальнейшем подвергаются организации, в результате к-рой на месте инфаркта образуется характерный втянутый рубец.—Т р о м б о з почечной артерии может наблюдаться при атеросклерозе ее, при травмах, при воспалительных изменениях в артериях, в частности при periarteriitis nodosa, а также в качестве марантического тромбоза.—• Эмболии в П. весьма часты; мелкие эмболии в виде частиц тромботических масс, капель жира при жировой эмболии, кучек-микроорганизмов задерживаются преимущественно в ка-пилярах клубочков и в зависимости от характера эмбола вызывают или некроз капилярных петель клубочков или воспалительные изменения (эмболические гломерулонефриты); более крупные эмболы закупоривают более крупные артерии, что имеет следствием образование инфаркта. Кровотечения в П.—см. Гематурия. А т р о фи я П. проявляется в старческой атрофии, выражающейся в равномерном уменьшении размеров П. при сохранении ими гладкой поверхности; нередко впрочем на такой поверхности имеются запавшие места, соответствующие областям с более сильной атрофией. Микроскопически находят атрофию канальцев, уменьшение объема и малокровие клубочков с обеднением их клетками, иногда запустение капилярных петель-клубочков с превращением в гиалиновые глыбки. При этом обычно имеется нек-рое разрастание межуточной ткани. (Атрофия П. при артериосклерозе-^-см.Недброскдероз.). Примером атрофии П. от давления является гидронефроз (см.). Термин зернистая атрофия П. применяли раньше к тем случаям атрофии почечной паренхимы с разрастанием соединительной ткани, когда западающие области атрофии чередуются с выбухающими очагами сохранившейся ткани, что дает равномерную зернистость поверхности П. В наст, время этот грубо морфол. термин не употребляется вследствие того, что вышеупомянутая картина зернистой атрофии П. может наблюдаться при двух совершенно разных процессах: артериоло-склеротическом нефросклерозе и хрон. периоде (исходе во вторичное сморщивание) гломеруло-нефрита.—Н е к р о з в П. может захватывать не только сплошные районы почечной ткани, как это бывает в инфарктах (см. выше), но и избирательно лишь эпителий извитых канальцев; в последнем при этом ядра перестают окрашиваться, протоплазма становится тусклой, зернистой, а в дальнейшем клетки распадаются. Такой некроз эпителия П. имеет место при различных отравлениях (сулема), при тяжелых инфекциях, сепсисе, острой желтой атрофии печени, тяжелых застойных желтухах [см. отд. табл. (ст. 687—688), рис. 2], иногда при диабете. Клинически при этом выявляется симптомо-комплекс некротического нефроза (см.). С83 Из дегенерации в П. встречаются: мутное набухание, вакуольное перерождение, гиалинокапельное перерождение (см. Гиалиновое перерождение), жировое перерождение. Все эти дегенеративные изменения касаются эпителия гл. обр. извитых канальцев почек. В частности по отношению кжировому перерождению надо иметь в виду, что присутствие жировых капелек в протоплазме эпителиальных клеток может быть оценено как лат. явление лишь в случае локализации в извитых канальцах, т. к. появление нейтрального жира в эпителии вставочных частей канальцев, петель Генле и в собирательных трубочках обычно представляет собой нормальное явление, относящееся повидимому к функции П. Такая физиол. жировая инфильтрация обычно встречается в 1/i части всех исследуемых П. человека; у животных (напр. кошек) она имеет место еще более часто. В качестве пат. явления в почке может наблюдаться отложение кроме нейтрального жира также и двоякопреломляющих свет липоидов; последние могут обнаруживаться в эпителии извитых канальцев, а также в строме, именно в клетках последней, принимающих вид ксантомцых клеток. Такого рода отложение липоидов характерно для липоидного нефроза. Особого рода изменение представляет собой жировой инфаркт, проявляющийся в отложении липоидов в сосочках мозгового вещества, именно в межуточную ткань и в membrana propria прямых канальцев; образование жирового инфаркта принято связывать с нарушением холестеринового обмена, нередко проявляющимся одновременно также в отложении холестерина в стенки артерий (т. е. атеросклерозом).— Амилоидное перерождение выражается в П., отложением амилоида в капиляры клубочков и под эндотелием мелких артерий. Отложение амилоида может произойти в неизмененной до этого П., как это бывает напр. при общем амилоидозе, сопутствующем хрон. остеомиелиту, туб. кариесу и пр.; в этих случаях говорят просто об амилоидозе П. или амилоидной П. Слабая степень изменения определяется лишь под микроскопом, тогда как при значительном амилоидозе П., сохраняя нормальный размер, приобретает плотность, серовато-белый цвет и матовый, сальный блеск, что обозначают как сальнаяП.В других случаях амилоидное перерождение П. сочетается с другими дегенеративными изменениями П., характерными для хронич. нефроза; в таких случаях, обозначаемых как амилоидный нефроз или липоидно-амилоидный нефроз, почка представляет картину большой белой П., относящуюся к хрон. нефрозу, но с наслоением сального оттенка, свойственного амилоиду; при этом говорят о большой сальной П. или большой белой амилоидной П.— Об отложении гликогена в почку при диабете см. Гликогеновая инфильтрация. П. свойственны разнообразные гематогенные отложения, часть к-рых по традиции принято называть не подходящим для этого рода изменений термином «инфаркт». Сюда относится отложение мочекислых солей в П. у новорожденных, что называют моче кислым инфарктом. Кроме того мочекислые соли в виде аморфных и кристаллических масс откладываются в П. также у взрослых при подагре, располагаясь в виде полосок и пятен в мозговом веществе. Отложение кровяных пигментоввП. имеет место при разрушении эритроцитов раз- личного происхождения. Так, при гемосидеро-зе, сопровождающем пернициозную анемию, в эпителии извитых канальцев находят зернистое отложение гемосидерина; при отравлениях мышьяковистым водородом, бертолетовой солью и пр. кровяными ядами НЬ или метгемоглобин в виде красновато-желтых или буроватых капель, глыбок и.сплошных цилиндров занимает просветы гл. обр. прямых канальцев мозгового вещества, что может придавать пирамидам буроватый оттенок (т.н. гемоглобиновый инфаркт). При желтухе новорожденных наблюдают так наз. билирубиновый инфаркт (см.); при желтухе взрослых имеет место желто-зеленое окрашивание коры вследствие диффузного пропитывания эпителия извитых канальцев желчным пигментом. Отложение извести в П. может наблюдаться в разнообразном виде. При различных хрон. изменениях П. в их строме и в просветах канальцев могут наблюдаться небольшие группы мелких известковых конкрементов. При отравлении сулемой наряду с некротическим нефрозом (сулемовая почка) в дальнейшем стадии б-ни может наблюдаться распространенное отложение извести в некротизованные клетки эпителия извитых канальцев, что согласно данным Шмидта объясняется задержкой выделения из организма извести благодаря вызванному отравлением сулемой поражению толстой кишки. Нечто подобное, но в меньшем объеме бывает при тяжелой дизентерии, при отравлении нафтолом. При известковых метастазах П. являются обычным местом отложения извести (см. Известковые отлооюения, .метастазы). Кроме всех этих видов отложения извести в П. в старческом возрасте иногда имеет место отложение мелких зерен кальция в гиалинизированную межуточную ткань и в membrana propria канальцев сосочков П. Это изменение, сочетающееся нередко с жировым инфарктом, называют известковым инфарктом; на разрезе через почку в этих случаях в сосочках видны белые полоски, лучами расходящиеся из верхушек сосочков. Серебряным инфарктом нек-рые называют отложение серебра в почку при аргирии. "Регенеративные проявления в П. очень нередки. При различных дегенеративных и некротических изменениях эпителия сохранившиеся клетки подвергаются кариокинети-ческому делению, что может дать в канальцах восстановление эпителиального покрова, погибшего на значительном протяжении. Нередко наблюдается избыточная регенерация в виде появления в канальцах объемистых прото-плазматических масс с многочисленными ядрами (эпителиальные гигантские клетки) или образования сосочковых выростов из эпителия; иногда на почве регенерации, напр. в склеротической П., происходит формирование настоящих аденоматозных узелков (т.н. регенеративные аденомы).—Г ипертрофия П. чаще всего проявляется в виде компенсаторной, викарной гипертрофии одной из П. при врожденном отсутствии, оперативном удалении или поражении хрон. болезненным процессом другой. При врожденном отсутствии или недоразвитии одной из П. компенсаторное увеличение другой П. имеет в основе образование в последней большего числа клубочков и канальцев, к-рые имеют обычные размеры. В противоположность этому при приобретенной компенсаторной гипертрофии П. дело идет лишь об уве- личении размеров клубочков и канальцев.— Воспаления П. — см. Нефрит.— А б с -ц е с П., т. е. образование гнойной полости, и карбункул П.—образование группы гнойников—относятся к гнойному воспалению П. (см. Нефрит). Туберкулез П. выражается в различных формах. Милиарные туберкулы в виде бледносерых или желтоватых узелков, обычно неясно контурированных и располагающихся преимущественно в корковом слое, наблюдаются при общем милиарном tbc; в этом случае в обеих П. замечается обычно значительное количество бугорков. При хрон. tbc легких или других органов в П. нередко (в х/2 случаев) обнаруживаются отдельные туберкулы, появляющиеся здесь в результате гематогенного заноса. Обычно они такясе находятся преимущественно в корковом слое, нек-рые же из них развиваются в медулярном веществе, как думают нек-рые (Orth), благодаря прохождению туб.'бацил через капиляры клубочков и последующей задержке бацил в канальцах мозгового слоя; эти бугорки, относящиеся к т.н. выделительному tbc (нем. Ausscheidungstu-berculose), нередко имеют вытянутую форму в соответствии с ходом канальцев. Иногда бугорки располагаются четками по ходу сосудов. Нужно еще отметить, что при гематогенном туб. поражении стенок более крупных артерий в П. могут развиваться инфаркты, а при поражениях мелких артерий может наблюдаться картина нефроцироза той или другой степени (туб. нефроцироз) без ясных для невооруженного глаза признаков tbc. Эти формы могут протекать лятентно без каких-либо клинич. проявлений. Более важное значение имеет другая форма tbc, именно хронический местный tbc П. Сравнительно более редким видом его является образование в П. узла типа солитар-ного туберкула (tuberculum renis), не имеющего склонности к размягчению и распаду и.в дальнейшем подвергающегося инкапсуляции и петрификации. Более часто наблюдается творожисто-язвенная или кавернозная форма хрон. местного tbc П. (phthisis renalis tuberculosa, s. nephrophthisis). Эта форма может поражать одну П. или одновременно обе почки и выражается в том, что возникший в почке туб. фокус (иногда несколько фокусов) творожисто перерождается [см. отд. табл. (ст. 687—638), рис. 3], разжижается и образует полость—каверну; последняя может не находиться в связи с лоханками (закрытый tbc) или же находится в сообщении с лоханками (открытый tbc). В случаях последнего рода имеется изъязвление почечных сосочков и обычно участие в туб. процессе по- -чечных лоханок (туб. пиелонефрит), а также и мочеточника. При закупорке последнего творожистыми массами лоханки оказываются расширенными и выполненными гнойным или творожистым содержимым, тогда как внутренний слой лоханок и обращенной к ним поверхности почечной ткани состоит из крошащейся казе-озной массы (туб. пио-казеонефроз). Различные формы хрон. местного tbc П. в большинстве случаев имеют гематогенное происхождение и являются гематогенными метастазами из первичного комплекса, имеющегося чаще всего в легком; в периоде развития почечного tbc первичный комплекс может уже подвергнуться полному заживлению. Пиелитические формы местного tbc П. могут кроме того иметь и восходя- щее происхождение, т. е. являться следствием туб. поражения половых органов (простаты, яичек, семенных пузырьков), из которых процесс переходит на пузырь, мочеточники, лоханки и П.; при восходящей форме поражаются чаще обе П. При некоторых весьма длительно текущих формах tbc П. может наблюдаться значительное развитие соединительной ткани и сморщивание П.; в таких случаях заметно чередование сильно запавших белесоватых районов с выбухающими областями, в к-рых видны творожистые гнезда. Сифилитические изменения в П. встречаются нередко. При врожденном сифилисе очень часто обнаруживаются около сосудов коркового слоя, реже медулярного вещества, инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток; иногда при этом отмечается диффузное разрастание межуточной соединительной ткани. Настоящее гуммы в П. при врожденном сифилисе крайне редки. Крайне своеобразными находками, отмечаемыми некоторыми исследователями (Ribbert, Miiller и др.) при врожденном сифилисе в П., являются располагающиеся в канальцах особые крупные клетки, весьма напоминающие Protozoa; повидимо-му они представляют собой своеобразно гипер-плазированные и дегенерированные эпителиальные клетки канальцев. При приобретенном сифилисе иногда уже во вторичном периоде имеет место развитие липоидного нефроза. В более позднем гуммозном периоде иногда наблюдается образование на поверхности П. большого количества рубцовых втяжении, словом картина сморщенной П. Такая сифилитическая сморщенная П. может явиться результатом исхода в сморщивание липоидного нефроза, в других же случаях представляет собой нефросклероз, развивающийся на почве сифилитического изменения почечных артерий. Нек-рые же предполагают возможным существование межуточного сифилитического нефрита с исходом в сморщивание (nephritis syphilitica interstitialis fib-rosa multiplex). Гораздо реже в П. образуются гуммы.—Актиномикоз П. выражается в образовании конгломератов из мелких абсце-сов (типа карбункулов) среди плотной соединительной ткани. Болезнь развивается в П. или благодаря переходу с соседних частей или вследствие метастазирования из других органов. Изолированный актиномикоз только П. является исключительной редкостью. -— При лимфогранулематозе в П. могут наблюдаться узелки характерной гранулемы.- При болезнях крови изменения в П. очень нередки. При анемиях, сопровождающихся развитием экстрамедулярного миелОза, нередко развивается миелоидная ткань в жировой клетчатке около почечных лоханок (особенно у детей, т. н. anaemia splenica). При миелоид-ных лейкемиях инфильтраты из миелоидной ткани встречаются в ткани П. вокруг сосудов. При лимф, лейкемии и алейкемии в П. нередко наблюдается развитие множественных лимфом в виде беловатых узлов лимфаденоидной ткани, выбухающих под капсулой. При лимфосарко-матозе обе П. нередко оказываются нафаршированными беловатыми узлами новообразования; иногда замечается преимущественный рост опухолевых масс в поверхностном слое коры. Кисты П. могут иметь разное происхождение. Одиночные и множественные мелкие кисты величиной от просяного зерна до ореха, нередко встречающиеся в пожилом возрасте; явля- ются следствием разрастания в П. межуточной ткани, сжимающей некоторые из канальцев, вследствие чего вышележащие отделы растягиваются секретом. Такие кисты наблюдаются при нефроцирозах, гл. обр. в корковом слое П. . Содержимое их или водянистое, бесцветное или реже более густое, коллоидное с буроватым оттенком. Сходные одиночные кисты П. могут встречаться и в молодом возрасте в П., в остальном отношении совершенно нормальных; в таких случаях они относятся к результатам порочного развития канальцевых систем (отсутствие соединения между верхним и нижним отделом канальца). В редких случаях одиночные кисты П. достигают весьма крупных размеров (до головы взрослого человека) и в таком случае могут симулировать гидронефроз. Кроме такого рода кист П. свойственно заболевание, при к-ром обе П. оказываются пронизанными громадным количеством кист разнообразных размеров. Это заболев'ание обозначают как «геп cysticus», «hydrops renis cysticus» или «кистоз-ное перерождение» П. Данное изменение П. встречается в любом возрасте; наблюдается также и у новорожденных. Иногда оно обнаруживается как случ-айная находка на вскрытии, в других случаях распознается при жизни. Обе П. обычно поражаются в одинаковой степени; при этом редко почки сохраняют нормальный объем; обычно они сильно увеличены (до 20—28 см в длину; вес достигает 3 000 г). С поверхности почки выбухает множество кист (см. отд. табл., рис. 1), а на разрезе виден сплошной конгломерат кист, между которыми заметны небольшие прослойки почечной ткани. Содержимое кист прозрачное, водяночное, иногда желтоватое, иногда бурое, редко густое, коллоидное; нек-рые наблюдали иногда гнойное содержимое в части кист. Микроскопически внутренняя поверхность кист оказывается выстланной низким кубическим эпителием. Иногда на внутренней поверхности кист обнаруживается сплющенный клубочек. В нек-рых кистозных П. в прослойках между кистами находили островки хряща и пучки мышечных волокон. Иногда кистозное перерождение П. комбинируется с наличностью кист в печени и (реже) в поджелудочной железе.—Относительно происхождения указанного изменения П. высказывались разные взгляды. В прежнее время на образование множественных кист смотрели как на следствие воспалительного процесса (nephritis fibrosa Arnold'а), лишающего канальцы проходимости. Другие трактовали кистозцую П. как новообразование типа многокамерной аде-нокистомы. Однако в наст, время наиболее распространенным и правильным надо считать взгляд на кистозную П. как на следствие порочного развития П., состоящего в том, что между двумя системами канальцев—верхней— клубочковой и нижней—выходной, закладывающимися отдельно, не происходит соединения; в связи с. этим образуются ретенционные кисты из верхних отделов канальцевых систем. Этот взгляд, выдвигающий в качестве основы образования кист задержку нормального развития П., подкрепляется присутствием в некоторых из кистозных П. хрящевой и мышечной ткани, а также сочетанием кистозных П. с врожденными кистами в других органах (см.выше). ОпухолиП. могут происходить из эпителия и из соединительной ткани. Из эпителиальных опухолей чаще всего наблюдаются аденом ы. Последние чаще встречаются в П. по- жилых людей в виде одного или нескольких узелков беловатого цвета величиной от просяного зерна до лесного ореха; более крупные размеры аденом, например с кулак взрослого, очень редки. Чаще всего аденомы располагаются в корковом слое под капсулой. Под микроскопом обнаруживается картина железистого или трубчатого строения (простые аденомы) или полости с-обильными сосочковыми разрастаниями (сосочковые аденомы). Очень нередко наблюдается отложение в клетки аденомы жира, что придает узелку опухоли желтый оттенок; кровоизлияния являются причиной буроватого цвета опухоли. Принято думать, что аденомы, развивающиеся при атрофических и склеротических процессах в П., имеют в основе регенеративные факторы (регенеративные аденомы), тогда как встречающиеся в молодом возрасте в нормальных П. связаны с пороком развития почечной ткани.—Р а к П. возникает обычно в виде узла, отдавливающего и разрушающего ткань П. и нередко достигающего громадных размеров. Самой частой формой рака П. является мозговидный рак с микроско-пич. строением аденокарциномы, иногда сосоч-ковой. Опухоль состоит из мягкой, беловатой, напоминающей саркому ткани с областями некрозов, распада и нередким образованием на этой почве кист. Гораздо реже встречаются фиброзные раки П. и плоскоклеточный орогове-вающий рак, исходящий как правило из эпителия лоханок. Очень частой эпителиальной опухолью П. является гипернефрома (см.). Из соединительнотканных опухолей часты фибромы, фибромиомы, липомы, ф и б -ромиолипомы, которые обычно обнаруживаются в виде небольших узелков, чаще располагающихся в мозговом веществе; исключение составляют липомы, которые обычно находятся в корке непосредственно под капсулой. Гораздо реже встречаются г ем. ангиомы и фи бр оми о э нд о те л и омы П. Все эти опухоли в большинстве случаев связаны с порочным развитием ткани П. и относятся к га-мартомам. Саркомы П. чаще всего имеют место в детском возрасте, встречаются также у новорожденных; у взрослых они гораздо более редки. Саркомы П. представляют собой быстро растущие, крайне мягкие опухоли розовато-белого цвета, нередко достигающие очень значительных размеров (до величины головы взрослого человека) и веса (до'З 000—4 000 г). Саркомы П. у взрослых относятся к кругл окле-точным или веретенообразноклеточным формам и ничем особым в сравнении с саркомами других органов не отличаются. Что 'касается сарком П. детского возраста, то они представляют собой врожденные новообразования с весьма своеобразным строением, заставляющим относить их к смешанным опухолям. Сравнительно редко они состоят лишь из ткани типа круглоклеточной саркомы; в большинстве случаев среди такой ткани видны железистые каналы и ячейки, выстланные кубическим или цилиндрическим эпителием, что служит основанием обозначать такие опухоли как а д е н о-саркомы. В нек-рых из железистых образований иногда наблюдаются своеобразные выбухания внутрь просвета, напоминающие некоторые стадии эмбрионального развития Маль-пигиевых клубочков. Среди межуточной круг-локлеточной ткани могут встречаться районы слизистой и веретенообразноклеточной ткани, *lj i L^-*^*i:-

i*__

Pfic. Z. Квстозно* перерождение ПОЧКА Рисунок 2. ЖелтушныЛ (ыекротнчсскнЛ) нефроз» Вещсст» почки ркрлшню в желтоиато-аеленопа. тип MI..-I. Рве.3. Туберкулез почки, Яохквщ и при л сжатия к ним парешоом почки и состоянии творожистого распада; /— камень. Рисунок 1. Цняиолчссжая индураиия почку. Рис 5, Пиелит при почсчнокамсннйЛ болезни: I — гнперсинрованклн слизистая локанкк, ■ I: ■:; ■!■; I м-: слизнет - гноИиы ч и ИИССЛШ1: 'J - - камень. Рисунок G. Пролежлн при тепуаплепш. К ст, Поч&ш&самевная болезнь, Почна, Иролгжни 690> пучки гладких и поперечнополосатых мышечных волокон (аденомиосаркома), участки жировой ткани, хряща, иногда кости. Опухоль такого строения растет весьма быстро, уничтожает ткань П., врастает в соседние ткани, но сравнительно с обычными саркомами редко дает метастазы (в печень, в легкие).—Из метастатических опухолей в П. могут наблюдаться раки, саркомы, хорионэпителио-мы и другие злокачественные новообразования; метастазы развиваются в П. гематогенно и образуют в них одиночные или множественные узлы, вид и строение к-рых соответствует ткани первичного узла опухоли. Гораздо более редко, чем гематогенно, метастазы опухолей в П. происходят благодаря ретроградному лимф, или венозному транспорту клеток опухоли. Из животных паразитов в П. чаще всего встречается однокамерный эхинококк, образующий иногда крупную кисту, к-рая может прорваться в почечную лоханку, что имеет следствием появление в моче крючьев и сколе-ксов. Многокамерный (альвеолярный) эхинококк наблюдается в П. исключительно редко (до 1901 Мельников-Разведенков мог найти в литературе лишь один случай). Цистицер-ки встречаются в почках редко; Schistosoma haematobium_ или Bilharzia паразитируют нередко у жителей южных стран (напр. Египта), поселяясь в слизистой оболочке почечных лоханок, мочеточника и пузыря и вызывая в них воспалительные процессы Filaria sanguinis ho-minis, s. Bancrofti, паразит тропических и субтропических стран, может находиться в лимф. путях стенки мочевых путей, вызывая застой лимфы и примесь последней к моче (хилурия) и гематурию. Описаны случаи находки в почечных лоханках человека червя Eustrongylus gi-gas, нередко обнаруживаемого у животных (собак). Иногда в П. находят объизвествленный узелок паразита Pentastomum denticulatum. В связи с выяснением хода развития аскарид и анкилостом стало известным, что личинки этих червей изредка могут быть обнаружены в П., где они вызывают образование грануляционных узелков С паразитом В центре.          А. Абрикосов. V. Функциональная диагностика почек. Определение фнкц. способности П. при различных их поражениях служит: 1) для установления формы поражения П. в каждом отдельном случае: имеется ли первичное заболевание П. или же заболевание их представляет лишь следствие болезни других органов (например застойная почка при б-нях сердца); 2)  прогноза б-ни:. является ли почечная функция достаточной или нет; возможно ли ее восстановление до нормы; 3) ©тчасти для установления топической диагностики: имеется ли преимущественное поражение клубочков или канальцев; 4) для выработки способов лечения, resp. назначения диеты, в зависимости от сохранившейся функции П. В наст, время клиника располагает большим количеством разнообразных способов фнкц. диагностики П. Все эти способы можно разделить на три основные группы: 1) способы, которые основываются на определении характера и величины выделения различных веществ с мочой, 2) способы, к-рые выясняют наблюдающиеся при нарушении почечной функции изменения в крови, и наконец 3)  способы, где почечная функция определяется путем наблюдений за изменениями одновременно и в крови и в моче. 1. Первая группа способов определения почечной функции обнимает два вида, из к-рых один имеет целью определение характера выделения П. веществ, свойственных организму и образующихся в нем в процессе обмена веществ (вода, соли, мочевина и другие азотистые продукты); второй вид ставит своей задачей определение характера и степени выделения П. таких веществ, к-рые в организме обычно не встречаются (различные красящие вещества, нек-рые соли—йодистый калий, ферро-цианистый натрий и т. п.). а) Для определения функции П. имеет важное значение уже простое определение количества мочи и ее плотности, установление количественных и качественных изменений диуреза: анурии, олигурии, поли-урии и определение молекулярной концентрации мочи способами криоскопии, установление уд. в. или обычным способом или с применением ареопикнометра. Наряду с этими способами имеет значение для суждения о состоянии почечной функции также и определение веса б-ного и водного баланса. Гораздо более важное значение для определения достаточности, resp. недостаточности, П. имеет водяная проба и проба на концентрацию. Наиболее известными клинике способами применения этой пробы являются пробы Штрауса, Фольгарда, Нордгара (Н. Strauss, Volhard, Nordgaard). Из них наиболее распространенной и принятой является проба Фольгарда. Принцип этой пробы состоит в следующем: т. к. сущность нормальной функции П. заключается в максимальном выведении воды при однократном введении в организм значительного количества ее, что свидетельствует о нормальной, функции клубочков, а с другой стороны, в наибольшем выделении плотных веществ при малом количестве выделяемой мочи, т. е. в способности максимальной концентрации ее, что дает гл. обр. возможность установить хорошую функцию канальцев, то при применении этой пробы вариа-бильность и степень выделения воды и плотных веществ являются показателем состояния выделительной функции П. в отношении выделения воды и плотных веществ П. Самый способ Ф о'л ь г ар д а состоит в следующем: б-ной утром натощак, после предварительного опорожнения мочевого пузыря, взвешивается, выпивает 1 500 смя воды или жидкого чая в течение х/2 или 3/4 часа и в дальнейшем при содержании в постели мочится каждые х/2 часа; т. о. моча собирается в течение 4 часов. Количество и уд. вес каждой получасовой порции определяются отдельно. По истечении 4 часов и дальше до следующего утра б-ной не получает ни супа ни другой жидкости, а только сухую пищу. В это время моча собирается каждые 2 часа, измеряется и так жэ определяется уд. вес каждой отдельной порции. Т. о. первая часть опыта представляет собой водяную пробу, вторая часть (с сухоядением)—пробу на концентрацию. В первой части опыта большее значение, нежели общее количество выделенной за 4 часа жидкости, имеет максимальная скорость секреции, т. е. наибольшая получасовая порция мочи, к-рая при здоровой П. достигает 250—300 см3 при одновременном снижении ее уд. веса до 1,000—1,002. Если выпитая вода, хотя и выделяется вся в течение 4 часов, но отдельные получасовые порции остаются приблизительно одинаковыми и кривая диуреза плоская, то такой характер водяной пробы указывает на нарушенную функ- цию почек. При сильном повреждении ее отдельные получасовые порции становятся все меньше и равномернее, общее количество мочи за 4 часа резко уменьшается, а уд. вес порций мочи снижается незначительно. При оценке концентрационной способности П. главнейшее значение имеют качественные изменения диуреза, отсутствие вариабильности, т. е. невозможность для П. при малом выделении мочи (resp. воды) выделять то же количество плотных составных веществ, как это имеет место при нормальных условиях выделения. Мерилом для определения концентрационной способности служит максимальная величина уд. веса отдельных порций при соблюдении сухой диеты. С этой точки зрения для функционально достаточной П. характерна независимость выделения плотных веществ от выделения воды, и обратно, при почечной недостаточности на первый план выступает именно эта зависимость (Фольгард).. Для суждения о том, какая степень почечной недостаточности существует в каждом отдельном случае, должны производиться обе пробы—и на выделение воды и на концентрацию. Результаты их должно оценивать следующим образом: 1) если способность быстро выделять воду и независимость отделения плотных веществ от выделения воды (концентрационная способность) сохранены, то почечная недостаточность исключается; 2) если обе пробы выпадают плохо, то почечная недостаточность налицо; последняя тем сильнее, чем меньше выражены экстраренальные факторы —■ отеки (скрытые и явные), сердечно-сосудистая недостаточность, повышение t° и т. п.; 3) при сохранившейся хорошей концентрационной способности и плохом выведении воды результаты пробы почти всегда указывают на расстройство выделения воды вследствие экстраренальных факторов; 4) при плохой концентрации и вполне сохранившейся способности выделять воду почечная недостаточность может отсутствовать, т. к. в этом случае относительная неспособность концентрации может компенсироваться полиу-рией. Отсюда логически вытекает, что «главнейший критерий почечной недостаточности это — нарушение концентрационной способности, а важнейший критерий для прогноза— способность выделения воды как механизма для компенсации почечной недостаточности» (Фольгард). Примеры различных видов пробы Фольгарда приводятся в табл.4. При оценке результатов пробы Фольгарда необходимо иметь в виду целый ряд условий, могущих оказывать влияние на эти результаты: наличие отеков нефротического и сердечного происхождения, лихорадку, поносы, поты, предшествующее пробе ограничение жидкости (Фольгард) или предварительное усиленное ее ввздение (Siebeck), характер диеты до пробы, состояние сердечно-сосудистой системы, конституциональные моменты, расстройства эндокринных желез, анемические и кахектические состояния, влияния нервной системы, индивидуальные особенности и пр. (Munk). Правильная оценка всех этих условий в каждом отдельном случае, одновременное наблюдение за изменениями концентрации крови, применение др. методов, дают в конечном счете возможность определить с помощью пробы Фольгарда состо-1 .яние почечной функции с значительной точностью. Предложено несколько видоизменений пробы Фольгарда с целью получения различных деталей в определении почечной функции. Табл. 4. Проба Фольгарда на выделение воды и концентрацию. В отличие от пробы Фольгарда, при способе Штрауса в каждой порции мочи определяется процентное содержание хлоридов и содержание мочевины., Вечером накануне опыта б-ной получает яичницу из 2 яиц с 1 г соли, булочку с маслом и 200 см3 чая; дается предупреждение ничего не есть ночью. На следующий день в 6 и в 7 ч. утра б-ной мочится; после этого выпивает 1 л жидкого чаю и каждый час в течение 4 часов мочится. В 11 ч. б-ной получает: 100 г белого или черного хлеба, 100 г сыра и 1 г соли; в 1 час дця—яичницу, 1 г соли, 1 яблоко; в 4 часа получает то же самое, что и в 11 час. В часы: 11, 1, 4 и 7 б-ной мочится. Наблюдение показывает, что при этой пробе наибольшее разжижение приходится на 2-й—3-й час после введения жидкости, а повышенная концентрация после приема сухой пищи приходится на 4 и 7 час. Если нередко описанной пробой и можно бывает ограничиться, то иногда приходится при методе Штрауса применять и «удлиненный» опыт с концентрацией, при к-ром в 10 час. вечера опытного дня дополнительно дается сухой ужин, и определяется уд. в. в моче, собранной после этого, а также в 6 и 7 ч. утра следующего дня. Если уд. в. мочи и во второй утренней моче (7 ч.) не повышается до 1,025, то опыт с сухоядением продолжается и весь следующий день, Выше, при оценке результатов пробы Фольгарда, указывалось, что с ее помощью (resp.при методе Штрауса и др.) устанавливается почечная недостаточность, т. е. недостаточность выделения воды и таких плотных веществ, удаление к-рых необходимо для жизни. Эта недостаточность наступает в тех случаях, если нарушается функция и клубочков и канальцев. При тесной зависимости последних от деятельности клубочков тубулярная недостаточность, ведущая к почечной недостаточности, тесно связана с уменьшением работы клубочков. Отсюда вывод: степень почечной недостаточности зависит не только от тубулярной недостаточности, но и от недостаточности клубочков. —- Почечная недостаточность может возникнуть 1) вследствие уменьшения П., вернее в результате ко- Время Из 1 500 ол»з воды, выпитой натощак в 7—8 ч. утра, выделилось нормально колич. уд. в замедленно колич. уд.в колич. уд. в 8  час. 81/2  » 9        » 91/2  » 10        » 1ох/2  » 11        » И1/*  » 12        » Водяная проба 120 250 320 280 2Q0 140 120 60 40 1,011 1,015 1,003 1,015 — 1,000 1,001 1,000 1,003 — 1,001 1,006 1,002 — — 1,002 1,011 — 1,003 —. — ■— 1,003 1,015 1,014 1,012 1,010 1,010 1,011 Всего 3 час. 5 », 7 » . 9 » . 12 » . Ночью 7 час. Всего 1,530 | — Проба на концентрацию 1,017 1,021 — 1,017 1,026 1,015 — 1,019 — 1,018 1,027 1,017 1,030 1,015 1,012 1,011 1,013 1,011 1,011 1,013 1,011 личественного изменения секреторных элементов, почки; 2) вследствие качественных изменений канальцев как результат резкой дегенерации с последующей атрофией их, или вследствие атрофии от давления при застоях мочи; 3) вследствие первичной недостаточности клубочков. По Фольгарду, компенсаторная поли-урия встречается и бывает резко выражена во втором случае, в первом случае она зависит от числа сохранившихся клубочков, в последнем случае—отсутствует. Важнейшим признаком почечной недостаточности является т. н. гипостенурия (Koranyi) и изостенурия (Фольгард). Гипостенурией Кораньи назвал такое состояние, когда молекулярная концентрация мочи, определяемая криоскопически (см. Криоскопия), изменяется таким образом, что «разница между maximum и minimum молекулярной концентрации уменьшается параллельно тяжести поражения П.; это уменьшение происходит вследствие одновременного понижения maximum'а и повышения minimum'а, причем имеет место приближение этих величин к нек-рой средней величине молекулярной концентрации», а эта средняя величина есть молекулярная концентрация крови. При почечной недостаточности наблюдается отделение гипостенурической- мочи, молекулярная концентрация к-рой тем постояннее и тем ближе приближается к таковой крови, чем тяжелее почечная недостаточность. Показателем пониженной молекулярной концентрации мочи в клин, практике является величина уд. веса мочи, приближающаяся к величине уд. в. крови (после удаления белка), равной 1,010. Для настоящей подлинной гипо-стенурии характерно постоянство уд. в. в каждой отдельной двухчасовой порции мочи и прежде всего одинаково низкий уд. в. порций мочи при сухоядении, причем' часто одновременно продолжает существовать и полиурия. Гипостенурия отчетливо бывает выражена и в пробе Фольгарда и в других, ей аналогичных. Нарушение концентрационной способности П., при к-рой имеется совпадение молекулярной концентрации мочи и крови (названное первоначально Кораньи «гипостенурией»), Фольгардом названо «изостенурией». При современном положении наших знаний механизм происхождения гипо-, resp. изостенурии, еще не ясен. По Фольгарду, этот механизм при почечной недостаточности сводится к «истощению» и «преобразованию» кубического эпителия канальцев в сторону его уплощения, вследствие чего он (эпителий) принимает эндотелиальный характер с структурой мембраны. К методу водяных проб в различных их вариациях близко по своему принципу стоят способы т.н. пробных почечных обедов. При этих пробных обедах также исследуется в основном приспособляемость П. при употреблении пищи, обычно принимаемой здоровым, и следовательно целью здесь является наблюдение за нарушением нормальной работы П. Центр внимания в этих способах сосредоточивается. на изменении качественных особенностей выделения, как это выражается в ходе выделения воды по времени и в колебаниях уд. веса. Из пробных «почечных обедов» наиболее распространенными являются: 1) пробный обед Шлайера и Бекмана (Schlayer, Beckmann); 2)   обед Гедингера и Шлайера (Hedinge'r) и 3) обед по Лихтвицу (Lichtwitz). Обед Шлайера и Бекмана по своему составу соответствует прин- ципу щадящей в отношении П. диетической терапии, содержит мало возбуждающих веществ и состоит в следующем: первый завтрак в 7 час. утра—1 чашка молока, хлебец или ломтик черного хлеба; в 10 час. второй завтрак—то же самое; в 1272 час. обед: тарелка слизистого супа без соли и 500—600 г хлеба; в 4 часа то же, что при утреннем завтраке, и наконец вечером в • 7 час. 500—600 г каши и чашка молока. Обычно при испытании почечной функции с помощью пробных обедов применяется для сравнения и обед Гедингера и Шлайера как наиболее сильный раздражитель, и обед Шлайера и Бекмана как раздражитель слабый в отношении П. Такое применение обоих обедов может дать ряд деталей в определении характера нарушений почечной функции. При проведении этих проб расстройство почечной функции выражается в изменении как характера выделения воды, так и уд. веса, как это имеет место в обычной водяной пробе. Соответственно характеру выделения мочи при пробном обеде Шлайер различает нэсколько типов состояния раздражения П.: 1) Состояние легкого раздражения: непрерывно сильное выделение мочи в часы, следующие за приемом пищи, а равно и повышение общего суточного количества мочи без никтурии; уд. вес, хотя и показывает значительные колебания, но ширина этих колебаний меньше, нежели в норме. 2) Состояние сильного раздражения П. выражается отделением равномерных двухчасовых больших порций мочи, причем низкий уд. вес остается в пределах 1,005— 1,010; наблюдается изостенурия. 3) Состояние сильного раздражения с уменьшением способной к секреции паренхимы, когда независимо от приема пищи количество выделяющейся мочи медленно нарастает в течение дня, достигая maximum'а лишь ночью. 4) Вид, носящий, по Шлайеру, название torpor'а почечных сосудов, указывает на тяжелое поражение сосудов П. При этом виде уд. вес стоит на высоких цифрах (1,025—1,030), в течение дня наблюдается медленное нарастание двухчасовых порций мочи, дневное выделение мочи недостаточно, отсутствует никтурия. Кроме описанного «пробного» обеда надо также упомянуть еще о «пробной» почечной диете Лихтвица (см. ниже). Описанные выше способы определения функции П. имели свЪей задачей определение суммарной работы П.—в отношении как выделения воды, так и выделения солей и азотистых продуктов. Наряду с этими способами применяются методы, имеющие целью выяснение функции П. частично: в отношении выделения П. солей—NaHC03, NaCl, СаС12 и т. д.—или же азотистых продуктов—мочевины, креатинина и т.д. Эти способы носят название «пробе нагрузи о и». В отношении пробы с нагрузкой NaCl наиболее известны способы: 1) старый способ определения баланса NaCl: после предварительного трехдневного периода назначения определенного количества воды и NaCl б-ному дается в облатках 10:—15 г NaCl и устанавливается количество выделенной воды и NaCl, одновременно определяется и вес б-ного. Если при нормальном состоянии П. указанное количество NaCl должно выделиться целиком в течение 2 суток, причем максимум при-. ходится на 1-й же день, то у почечных б-ных выделение NaCl происходит: а) или в тот же период, но замедленно, причем максимум приходится на 2-й день, или б) затягивается на больший, чем 2 дня, срок, или же в) все количе- ство введенной NaCl совсем не выделяется (Мо-nakow). 2) Метод с нагрузкой NaCl по Лихтви-цу имеет целью определение влияния прибавки 10 г NaCl на изменение выделения воды и степени концентрации. Способ Лихтвица состоит в том. что 1-й день дают б-ному «пробный» обед определенного состава, на 2-й день к пробному обеду прибавляется в 10 час. утра 3Д л воды; на 3-й день дается пробный обед с добавкой 10 г NaCl. При таком способе можно определять не только высоту концентрационной способности, но и ее продолжительность; изменения высоты и продолжительности указывают на характер работоспособности П. При здоровом состоянии П. определенная степень концентрации наступает своевременно и без понижения количества мочи, при заболеваниях почек изменение того и другого наблюдается то в начале дневной кривой диуреза то в течение всего хода ее. Проверка способов определения функции П. при посредстве нагрузки NaCl показала, что результаты этих проб зависят от предшествующего периода и в частности от количества соли, к-рое б-ной получал раньше. Это соображение можно отнести и ко всем способам с нагрузкой NaCl. Нередко уже и при нормальном состоянии П. нагрузка NaCl может вести или к уменьшению или к усилению диуреза, что находится в зависимости от тех тесных отношений, к-рые имеются между водным обменом и обменом поваренной соли; поэтому всякий переход, напр. от режима бедного NaCl к режиму с большим содержанием NaCl (при нагрузке), может сам по себе отразиться на результатах выделения, resp. результатах пробы, то в, сторону увеличения то в сторону уменьшения выделения и воды и соли. Особенно это может резко наблюдаться при наличии отеков. Влияние NaCl на обмен вообще и в частности на экстраренальный механизм в большинстве случаев делает проблематичными и часто неточными результаты определения функции П. с помощью описываемого метода, не говоря уже о том, что у очень многих б-ных этот метод не применим, т. к. он может усилить явления раздражения со стороны П. (гематурия). Этим объясняется, что в наст, время способ нагрузки NaCl в клин, практике применяется редко. Для суждения же о состоянии парциальной функции. выделения NaCl достаточно бывает ограничиться тем, что при производстве пробы Фоль-гарда в получаемых порциях одновременно с определением уд. веса производят и определение содержания хлоридов, как это делается и в способе Штрауса. Реже, чем с NaCl, применяется при определении функции П. нагрузка другими неорганическими солями. Из таких способов следует упомянуть: 1) метод нагрузки СаС13 по Глазеру (Glaser). Моча собирается катетером, интравенозно вводится 10 см3 10%-ного СаС12, и в порциях мочи, собранной до и после вливания СаС12, определяется содержание Са по де Ваарду (de Waard). По автору, при нормальной функции П. содержание Са после вливания повышается до 15—25 мг %, при почечных же заболеваниях разница не превышает 4—9 мг %. Близко к этому способу стоит способ Гетении и Ногради (Hetenyi, Nogradi). 2) Метод нагрузки NaHC03 по Селлардсу (Sellards): каждые 2 часа per os дается 5 г NaHC03 до момента, пока моча не будет щелочной по реакции на лакмус. При нормальной функции П. этот момент обычно наступает после дачи 5, maxi- mum 10 г Natr. bicarb.; при нарушении функции требуется большее количество соды.—Близко к этому способу стоит способ Рен и Гюнцбур-га (Rehn, Gunzburg); при этом способе за 2 часа до опыта б-ной получает натощак 20 капель Acid, muriat. diluti в 300 см3 воды; интравенозно вводится 50 см3 4%-ного Natr. bicarb, и через короткие 'промежутки времени в порциях мочи до вливания соды и после»него определяется рН по Михаелису. Если при функционально здоровой П. уже через 2—7 мин. наблюдается повышение рН minimum на 1,0, то в случаях почечной недостаточности ионная концентрация до и после вливания Natr. bicarb, остается одинаковой.—В способе Розенберга, Гельфорса и Лё-бермана (Rosenberg, Hellfors, Lebermann) вну-тривенозное введение Natr. bicarb, заменено введением его per os. По способу этих авторов в 8 час. утра б-ной получает 10 см3 10%-ного раствора НС1 в 300 см3 воды; в течение 2 часов каждые 7 г часа собирается моча и определяется ее рН по Михаелису; в 10 час. утра дается 15 г соды в 300 см3 воды и снова в каждой получасовой порции мочи определяется рН.—При поражении П. наблюдается ограничение в выделении щелочей различных степеней. Последний способ пригоден и применяется также для определения функции П. в отношении выделения П. кислотных и основных валентностей. Исходя из того положения, что П. является органом, регулирующим шел очно-кислотное равновесие, и что при заболевании ее должна нарушаться и ее роль в этом отношении, предложены вышеописанные способы с дачей к-ты и щелочи. Наряду с этими способами следует упомянуть и способ Бекмана как наиболее практичный в клин, обстановке и соответствующий физиол. принципам. В основу этого способа положено наблюдение за изменением рН мочи при назначении «кислой», resp. «основной», диеты. Проба проводится в течение двух дней: первый день назначается диета с преимущественным содержанием 'кислых валентностей, во второй— преимущественно щелочных валентностей. Диеты эти такие: Табл. 5. Завтраки, обед, полдник и ужин «Кислая» диета «Основная» (щелочная) диета 1-й завтрак . . 2-й завтрак . . Обед [Ужин 300 сиз кофе, булка [ зоо сиз овсяного ) супа \ 50 г колбасы и V. булка (100 г мяса ^ 300 г овсянки (2С0 смз кофе 300 смз кофе (200 г овсянки { 200 смз кофе ( булкой 300 смз кофе с молоком 360 сиз молока { зоо г овощей { 200 г картофель-\ ного пюре 300 аиз кофе с молоком (2С0 г овощей {200 г картофель-\ ного пюре Во время опытного дня моча собирается днем через каждые два часа, ночью за 12 часов. В отдельных порциях определяются: количество, уд. вес и рН по Михаелису; величины эти изображаются графически. При анализе кривых следует иметь в виду, что главное при определении функции П. по этому способу состоит в определении изменчивости кривой реакции: ПОЧКИ' «ели при нормальной функции обычно наблюдается значительный размах хода кривой при обеих диетах, то при значительном нарушении функции отмечается постоянство кривой колебаний рН. Существенным недочетом этого метода является то, что на результаты пробы оказывает значительное влияние состояние желудочной секреции. В отношении всех способов, в основе к-рых лежит определение функции П. по характеру выделения П. солей или по характеру изменения реакции мочи, необходимо иметь в виду, что результаты исследования нельзя в полной мере относить на деятельность П. Как и в отношении выделения воды, так равно и в отношении солей, а особенно NaCl, необходимо учитывать значение, помимо работы П. и других факторов—конституциональных, нервных, эндокринных, сосудистых, коллоидальных особенностей тканей, resp. их физ.-хим. состояния,—образования различных по месту и объему депо солей (NaCl) в организме. Только при учете, правильном понимании и должной оценке всех указанных влияний возможно на основании описанных способов сделать те или другие выводы о состоянии почечной функции в каждом отдельном случае. Наряду с определением характера выделения П. воды и солей, прочное место в диагностике почечной функции заняло и выяснение характера выделения П. различных азотистых п р о д у к т о в. В виду того, что обычно содержание азотистых продуктов в моче может подвергаться очень значительным колебаниям независимо от формы заболевания П., то простое определение азотистого баланса, как выяснили прежние многочисленные исследования, не нашло широкого применения в клин. практике. Большим распространением пользуется и здесь метод «нагрузки». Из таких методов следует упомянуть следующие. Способ Мо-накова; в подготовительном периоде в течение ряда дней б-ной получает бедную азотом пищу: 1 500 cms молока, 150 г хлеба, 3—4 яйца, 60 г масла, 30 г сахара, 200 г компота, что соответствует 2 400 калориям с содержанием'4 г NaCl и 14 г азота. В день опыта к этой пище прибавляется 20 г мочевины (=9,3 N), разведенной в молоке. При здоровом состоянии П., при употреблении одинаковой пищи, выделяется избыток азота, равный 7—8 з в день опыта, плюс 1—2 г на следующий день. Если выделение недостаточно или замедлено, то это указывает на расстройство выделения вследствие поражения клубочков. Сходна с этой пробой проба Лихтвица, Мек Лина (Мс Lean) и др., при которых количество получаемой б-ным мочевины колеблется в пределах от 10 до 30 г. Максимальная концентрация мочевины в моче при таких пробах, достигающая 2%, указывает, по Купу и Джонсу (Сооре, Jones), на нормальное состояние функции П., ниже 1%—на ее поражение, при величинах между 1,5—2% концентрации мочевины существует возможность, а при величинах между 1—1,5%—вероятность почечной недостаточности. Как общее заключение в отношении этих способов можно сказать, что эти' пробы имеют значение для установления прогноза и меньше пригодны для диференциальной диагностики (Леберман). Наряду с методом «нагрузки» мочевиной надо поставить и аналогичный метод с нагрузкой креатинином. Из способов, сюда относящихся, можно указать способ Нейбауера (О. Neubauer). Особой диеты не проводится, но необходимо нек-рое ограничение мяса и жидкости во вводимой пище. Наблюдение происходит в течение трех дней: в первый день в 9 часов утра опорожняется пузырь, в течение 24 часов собирается вся моча, и в суточной моче определяется содержание креатинина. Полученное содержание последнего делится на 4 для получения величины среднего 6-час. выделения мочой креатинина. На следующий (опытный) день исследуемый получает 1,5 г креатинина, растворенного в 100 см3 сахарной воды; можно вводить его и внутримышечно (ягодичная область). Выделяющаяся моча собирается и смешивается для каждого б-час. периода отдельно (в 3 часа дня, 9 час. вечера, 3 часа ночи и 9 час. утра) и в каждой порции определяется содержание креатинина. Полученные результаты сравниваются с теми, к-рые получены в течение предыдущего дня. Для контроля производится наблюдение за выделением креатинина в течение дня, следующего за днем опыта, так же как это делается и в первый день. При нормальном состоянии функции П. наблюдается уже в первый б-час. период резкое повышение выделения креатинина, доходящее до 60—90% введенного креатинина; в следующий 6-час. период выделение его также повышено, так что за два 6-час. периода количество выделенного креатинина достигает 70—100% введенного. В третьем периоде выделение достигает величины, равной средней 6-час. величине предопытного дня. При нарушениях почечной функции наблюдаются и замедление выделения креатинина и его задержка. Более ценный способ определения функции П. по выделению креатинина предложен Гольтеном и Ребергом (Holten, Rehberg); он состоит в том, что после дачи per os 3 г креатинина содержание его определяется каждый час одновременно в крови и в моче. Этим методом можно определить, по авторам, количество отделяемого клубочком, фильтрата в 1 мин., которое для здоровой П. лежит в пределах от 113 до 186 см3; при почечных поражениях эти величины резко изменяются. Однако клин, значение этого метода еще недостаточно изучено. Определение выделениямочевой кис -лоты для выяснения функции П. предложено Люкке (Lucke). Способ состоит в определении количества мочевой к-ты в порциях мочи, собранных при производстве пробы Фольгарда. При нормальном состоянии П., при безпурино-вой диете, в 24 часа выделяется 0,3—0,4 г мочевой- к-ты; колебания мочевой к-ты в отдельных порциях лежат в пределах от 2—5 мг % до 80—120 Мг %, причем 80 мг %—самая низкая предельная величина концентрации мочевой к-ты у здоровых. При поражении П. падают как очбщее количество, так и степень концентрации, а поэтому все величины концентрации мочевой к-ты ниже 80 мг % указывают уже на поражение функции П. Всякое уменьшение концентрации надо рассматривать как самый ранний признак наступления почечной недостаточности, признак пониженной приспособляемости П. (Люкке). Необходимо остановиться на трех методах, при к-рых фнкц. состояние П. определяется по характеру выделения П. веществ, обычно в организме не встречающихся. Все эти способы можно разделить на три группы: а) пробы Шлайера, Шлайера и Такаясу, Ниири (Takayasu, Nyiri) с йодистым калием, молочным сахаром и Na-тиосульфатом, б) пробы с различными красками и в) пробы с фло- • ПОЧКИ 70О ридзином. а) Проба Шлайера предложена была с целью топической диагностики почечных заболеваний, причем мыслилось, что изменение в выделении йодистого калия связано с повреждением канальцев, а изменение в выделении молочного сахара—с поражением со* судов П. Проба состоит в назначении per os 0,5 Kalii jodati и определении после этого содержания в моче иода или по способу Монакова (5 см3 мочи + 1 см3 Н2804+крахмальный клей-етер+1—2 капли 1%-ного NaN02), или по способу Мюллера (МиПег) (моча + НС 1+крахмальный клейстер+раствор СаС12),или по способу Зандова (Sandow) (25 см3 мочи+2 см3 10%-ной H2S04 + 1 см3 0,2%-ного NaN02). Линдер (binder) видоизменил пробу Шлайера таким обр., что per os назначается 2,0 KJ и в моче количественно определяется содержание иода (моча +азотистая к-та, экстрагирование хлороформом с последующим титрованием п/100 тиосульфата). Нормальной функцией считается, если иод выделяется в течение 44 часов; если выделение длится 60 часов и дольше, то это указывает на поражение П. Применение KJ- пробы при внутривенном его введении представляет вариант ее. В этом случае вцутривенозно вводится 1,0 KJ и наблюдение за выделением иода производится путем определения иода в часовых порциях мочи в течение 8-час. периода. При нормальных П. в течение уже 3 час. должно выделиться обратно 100—130 мг.—Проба с молочным сахаром по Шлайеру и Така-ясу состоит в том, что интравенозно вводится 20 см3 10%-ного раствора молочного сахара (раствор пастеризуется в течение трех дней при t° 75-—80°). После инъекции моча собирается получасовыми порциями и в каждой порции определяется сахар качественно и количественно (поляриметром). При нормальном состоянии П. в течение 4—5 час. выделяется 90% введенного сахара. Обе эти пробы Шлайера в настоящее время применяются мало и редко, а Фольгард не придает этим пробам никакого практического значения, обращая в то же время внимание на риск при их применении, выражающийся усилением гематурии при остром нефрите при применении например молочного сахара. В последнее время значительным распространением пользуется проба с тиосульфатом натрия. После опорожнения пузыря внутривенно вводится 10 см3 стерильного 10%-ного раствора Natr. hyposulfurosi puriss. (Na2S202+5H20:=<<Thioren>>). В течение 3 час. собирается ежечасно моча и измеряется. К 20 см3 мочи из каждой порции прибавляется около 0,5 очищенного животного угля; все это фильтруется. К п/10 еж3 прозрачного фильтрата прибавляется крахмальный клейстер и смесь титруется я/ю раствором J до появления синей окраски. Через помножение количества смй nJ10 раствора J на 15,8 получается выделенное мочой количество тиосульфата в миллиграммах. При здоровом состоянии П. количество выделенного Natr. hyposulf. достигает 23— ' 24% введенного, не спускаясь никогда ниже 20% (Ниири). При нарушенной функции количество выделенного Natr. hyposulf. колеблется в пределах от 0 до 23%. При проведении этой пробы следует иметь в виду, что на результаты пробы оказывают влияние: реакция мочи (необходима кислая реакция мочи), наличие лейкоцитов, бактерий (Bact. coli com.), нарушения обмена веществ (б-нь Базедова). б) Для определения' функции П. предложен целый ряд различных красок: phenolsul-fophthalein,метиленова'я синька, уранин, Natrium ferro-cyanaturn pur., индигосерный кармин, карбиноловые красящие вещества Fuchsin S, Wasserblau, Lichtgrun, трипанблау. Из указанных проб наиболее распространенными являются следующие: проба с фенол сульфофталеи-ном, индигокармином и уранином (флюорес-цином). Способ с фенолсульфо-фталеином состоит в следующем: 0,6 фенолсульфофталеина+0,84 ем3 2/п раствора NaOH разводится в 100 см3 0,75%-ного NaClr после чего снова прибавляется 0,15 см3 2/п раствора NaOH. 1 см3 такого раствора вводится или в вену или внутримышечно. Первые полчаса испытуемый мочится каждые 10 мин.,. а в дальнейшем каждый час. Моча собирается в посуду, содержащую Г0 см3 25%-ного NaOH. Для определения функции П. или ограничиваются установлением периода времени,ч за-к-рый выделится краска, или производится и количественное ее определение. В последнем случае порция мочи с наибольшей степенью окраски после предварительного подщелачива-ния разбавляется дест. водой до 1 л и такой раствор сравнивается с стандартным раствором (6 мг краски на 1 л) в колориметре Аутенрита;, таким образом определяется степень концентрации краски в порции мочи. По авторам, при здоровой П. краска появляется в моче уже через 5—11 мин.; в первый час она выделяется в количестве от 43% до 70%, во второй—выделение доходит до 55—90% всего введенного количества; по истечении 3—4 час. выделение краски заканчивается; при нарушенной функции П. наблюдается как замедление выделения краски, так и понижение степени концентрации ее, resp. Понижение процента ее содержания в порциях мочи. На результаты пробы могут оказывать влияние состояние кровообращения (отеки сердечного происхождения) f состояние диуреза (олигурия), состояние сим-пат. и парасимпат. нервной системы, наконец химическая чистота препарата. Метод с индигокармином применяется след. образом: 20 см3 0,4%-ного раствора краски в 0,6% раствора NaCl вводится внутримышечно в ягодичной области. Моча, полученная при катетеризации мочеточников,уже через' 3—5 мин. у здоровых содержит краску, через 30—45 мин. концентрация краски достигает maximum'а, а через 12, час. выделение ее прекращается совсем.—В способе Штрауса с флюоресцином (resp. уранином) 1 г уранина дается в чашке чая; через 10 минут у здоровых в моче появляется флюоресцин и держится в течение 40 час; при нарушении функции П. выделение уранина замедляется и концентрация его бывает уменьшена. Можно назначение уранина соединить с пробой Фоль-гарда. Как общее заключение о всех красочных способах исследования функции П. надо сказать, что они не представляют каких-либо существенных преимуществ по сравнению с теми способами, где изучается выделение П. веществ, образующихся в процессе обмена. Влияние экстраренальных факторов, различные условия всасывания в том случае, если краска дается per os, возможность хим. изменения самого вещества при прохождении его через ткани, выделение их не только через П., но и через другие выделительные 'органы (желудок, печень, кишечник и т. п.), отражающиеся ко- нечно на количественных отношениях выделения этих красящих веществ П.,—все это делает результаты пробы неточными, а выводы, на них основанные, часто проблематичными. в) Несколько особняком от описанных выше способов определения функции П. стоит ф л о-ридзиновая проба, предложенная Аша-ром и Деламаром (Achard, Delamare) на основании наблюдений Меринга (Mehring), что под влиянием флоридзина наблюдается появление сахара в моче. Т. к. общепринятым является взгляд, что гликозурия при флоридзине—почечного происхождения, то на этом основании было предложено пользование флоридзином для определения почечной функции. При двусторонних поражениях П. можно применять флоридзиновую пробу по Гетении; б-ной получает 0,02 флоридзина в спиртовом растворе 3 раза в день с промежутками в 4—5 час. и в выделенной за сутки моче определяется содержание сахара поляриметрически. При обычно применяемом способе флоридзиновой пробы (преимущественно при ондосторонних заболеваниях П.) флоридзин вводится в количестве 0,01 подкожно. У здоровых сахар в моче появляется через 30 мин., а заканчивается его выделение через 4 часа. При больных П. наблюдается запоздание начала выделения, удлинение периода выделения, уменьшение выделяемого сахара (норма за сутки—0,5—2,5 сахара) или же совершенное его отсутствие (напр. при склерозах П.). В виду очень пестрых результатов пробы как при односторонних заболеваниях П., так и при двусторонних, полученных разными авторами, проба не пользуется общим признанием и, не имея существенных преимуществ перед другими способами фнкц. диагностики, не представляет большой клин, ценности. Та роль, к-рая принадлежит П. как выделительному органу в механизме поддержания хим. равновесия организма в целом, а также и роль в обмене веществ делает понятным, что при нарушении функции П. должны наступать изменения как в тканях, так в частности и в крови. Если изменения в тканях недоступны обычно клин, анализу, то изменения в к р о в и, наступающие в ней при заболеваниях П., издавна сделались показателем степени и формы нарушения почечной, функции. Как иллюстрация этого общего положения приводится таблица по Майерсу (Mayers), в которой представлены сравнительные величины колебаний состава крови в норме и йри поражениях П. • Данные таблицы б, при всей их условности и относительности значения, все же с отчетливостью показывают, что при поражениях П. наблюдаются разнообразные изменения хим. состава крови. Отсюда важность исследования этих изменений при определении нарушений функций П. При анализе данных изменений крови при почечных поражениях необходимо учитывать ряд условий, к-рые также могут по- мимо П. оказывать влияние на состав крови. Из таких условий можно указать: характер распределения задержанных веществ между кровью и тканями, пищевой режим, наконец наступление хим. изменений крови лишь при тяжелых формах поражений П. и нередко их отсутствие в случаях средней и малой тяжести. Все это понятно ограничивает значение исследования крови при определении функции П. Но наряду с этим, при правильной оценке, тщательной проверке и применении наравне с другими способами, исследование крови при б-нях П. является необходимостью и оказывает ценные услуги при определении формы, степени и характера нарушения функции больных П. Существующие способы исследования крови при почечных заболеваниях можно разделить в основном на 4 группы. Первая группа включает способы определения степени задержки в крови различных азотистых продуктов; вторая-—способы определения изменения солевого состава крови; третья—имеет целью выяснение изменения щелочно-кислотного равновесия крови вследствие нарушения почечной функции и наконец последняя ставит целью определение изменений содержания в крови воды. Наиболее ценным по своему значению для опре-- деления нарушений функции П. является исследование в крови различных азотистых продуктов. Клин, опыт показывает, что лишь те почечные б-ные умирают, у к-рых наблюдается и плохое выведение азотистых продуктов мочой и скопление их в крови. На этом основании можно рассматривать степень задержки азота в крови как мерило степени почечной недостаточности. Отсюда важное диагностическое значение определения в крови: остаточного азота, мочевины, мочевой к-ты, креатинина, индикана и т. п.—Особо важное значение, со времени исследований Шот-тина (Schottin), Штрауса и др., получило в диагностике почечной функции определение остаточного азо.та крови (см. Кровь, экстрактивные вещества крови). При нормальных условиях остаточный N выделяется преимущественно П., в малой степени—кожей и кишечником. При нарушении выделительной в отношении азотистых продуктов способности П. остаточный азот задерживается в крови, развивается азотемия (Widal). При нормальных условиях содержание остаточного N крови и тканей есть величина относительно постоянная и колеблется в среднем в пределах табл.6, от 25 до 50 мг%. При нарушении функции П. эта величина остаточного N сыворотки крови резко повышается, как можно ш-деть из таблицы 7(в мг%).. При почечной недостаточности и особенно при истинной уремии как правило наблюдается повышенное содержание остаточного азота крови. Степень повышения остаточного N может варьировать в широких пределах в зависимости от Табл.?. Распределение азота Норма При заболе- ' ваниях П. Остаточный N....... Мочевина (в целом) .... 19—45 30—80 2—4 ДО 300—с 00 | » 500—700 : » 10—24 j Норма и заболевания почек Мочевина в мг % Сахар Во/ /о со2 плазмы в см3 на Креати- нин в мг % Моч. кислота в мг % Остат. азот в мг % Острый нефрит . . . Ранний стадий хрон. не- 12—15 40—100 15—25 20—50 60—300 0,09—0,12 0,12—0,18 0,12—0,15 0,12—0,20 0,12—0,21 50—75 45—20 40—12 1—2 2—6 2—3,5 2—1 5—28 0,7—1,0 5—15 5—12 2—5 5—27 25—35 Нефроз Сморщенная почка с почечной недостаточн. . 100—350 различных факторов: от степени и темпа развития поражения П., от степени сохранности других выделительных функций П. (водяной—компенсаторная полиурия, выделения хлоридов и т. п.)- В случаях задержки азотистых продуктов при почечной недостаточности часто уже одно клин, наблюдение дает возможность определить наличие такой задержки— специфический мочевой запах изо рта и развитие клин, картины азотемической уремии. Но понятно, точные данные о степени задержки азотистых продуктов в крови может давать только хим. исследование крови на содержание в ней остаточного N (см. Кровь, экстрактивные вещества крови). При оценке результатов определения остаточного N крови надо иметь в виду, что ряд условий может оказывать влияние на величину остаточного N. Из этих условий надо указать прежде всего на характер пищи, употреблявшейся больным до исследования (значительное содержание в ней белков), наличие явлений декомпенсации сердца, лихорадку, тяжелые анемии, заболевания печени, злокачественные опухоли и т. п. Критическая оценка всех этих влияний дает возможность в каждом отдельном случае установить, насколько изменение остаточного N крови должно быть отнесено на поражение функции почек; нако-* нец необходимо учитывать и величину диуреза, т. к. при наличии полиурии может не наблюдаться повышения остаточного N, вследствие достаточного выведения азотистых продуктов мочой, или же существует преходящее резкое повышение остаточного N при временно наблюдающейся олигурии, что нередко может иметь место в случаях острого нефрита, или в случаях обострения хронич. нефрита во II стадии. В этих последних случаях, несмотря на высокие цифры остаточного N крови, может и не быть почечной недостаточности. На этом основании для выяснения степени задержки азота в крови необходимо, производить определение остаточного N неоднократно в течение длительного периода времени. Установление длительного повышения остаточного N крови дает тогда возможность установить наличие явной его задержки, resp. почечной недостаточности. В случаях же азотемического нефрита без явной задержки или при небольшом нарушении функции П. для выяснения таких скрытых или начальных форм азотемии можно определять т. н. коефициецт выделения мочевины. Способ Лебермана (Lebermann) для определения остаточного азота состоит в следующем: после предварительного, Яатощак, определения остаточного N крови б-ной получает 20—40 г пептона и 200—400 ом3 воды с примесью ягодного сиропа, после чего с промежутками в 30 мин., 1, 2 и 3 часа снова определяется остаточный N крови. При здоровом состоянии П. уже через 30 мин. наблюдается повышение в крови остаточного N, через 1 час его содержание достигает наибольшего подъема, повышаясь на 100 и более процентов против исходной величины натощак. При нарушении функ-дии почек наблюдается более замедленный, растянутый подъем остаточного N крови, да и разница между величинами его натощак и во время испытания, через 2—3 часа, гораздо меньше, нежели это бывает у здоровых. По автору, данные такого рода исследования являются гораздо более тонким способом выявления почечной недостаточности, чем какие-либо другие способы ее определения методом «нагрузки», напр. нагрузки мочевиной (15 г мочевины на 100 см3 воды), имеющие целью установление отношения величины задержки мочевины в крови и ее выделения в моче.—Из методов, сюда относящихся, следует указать: метод Анбара (см. Лнбара константа) в различных его модификациях (Мс Lean, Addis u. Adolph, Peters, v. Slyke) и метод Адиса (Addis), получившие в наст, время значительное распространение. Последний метод имеет целью установить соотношение между мочевиной крови и количеством мочевины, выделяющимся в моче, и т. о. выяснить количества функционирующей почечной-ткани. Исследование производится так: в 6 час. утра б-ной выпивает 1 л воды с 30 г мочевины. В 7 час. и дальше, через каждые 2 часа, выпивает по 2 стакана воды; моча собирается каждый час, причем особенное внимание обращается на пробы от 9 до 12 ч. В 10V24- берется кровь для определения мочевины и устанав- г мочевины за 1 час ливается отношение: ----------------;------- ; мг мочевины в 100 смз крови ' в норме это отношение равно 50,4 с колебаниями +6,61. Наряду с определением остаточного N крови при определении функции П. применяется определение содержания в крови и других N-ссдержащих веществ крови. В большинстве случаев величины мочевины и остаточного азота возрастают параллельно друг другу и по существу для большинства случаев достаточно одного из способов—или определения мочевины или определения «остаточного N». В ряде случаев для выяснения степени почечной недостаточности, темпа ее развития, для установления прогноза гораздо большее значение имеет определение других азотистых продуктов, задерживающихся в крови при нарушении почечной функции. Основываясь на исследованиях ряда авторов (Myers, Fine a. Lough), следует, сделать заключение, что при развитии почечной недостаточности наблюдается определенная последовательность в задержке в крови различных N-содержащих веществ, а именно: раньше всего увеличивается в крови концентрация мочевой к-ты, за ней следует мочевина и наконец креатинин. Явление это зависит от различной способности П.. концентрировать указанные вещества: отношение степеней их концентрации П. выражается величинами—мочевая к-та : мочевина : креатинин =20 : 80 : 100. Следовательно при нарушении функции П. раньше будет задерживаться в крови мочевая к-та как вещество с меньшей возможностью концентрации ее П., а последним будет задерживаться креатинин, лучше и больше концентрирующийся П. На этом основании определение мочевой к-ты в крови может оказывать услугу для установления раннего стадия задержки N, resp. почечной недостаточности. Исследование крови на содержание в ней мочевой к-ты производится после подготовительного периода беспуринового питания по способу Фолин-Ву (Folin-Wu); если при нормальных условиях количество мочевой к-ты крови равно 3,5 мг %, то при почечной недостаточности это количество достигает 10 мг %. Еще большее значение для определения состояния функции П. имеет определение в крови креатинина. Нормальное содержание креатинина крови колеблется в пределах от 1 мг % до 2 мг %; повышение содержания креатинина крови до 5 мг % указывает на тяжелое нарушение почечной функции. Здесь уместно упомянуть о наблюдениях Фейнблата (Feinblatt), который на 1 500 наблюдений в 43 случаях нашел содержание креатинина больше, чем 2,5 мг %, при наличии других признаков поражения П. Из этих 43 человек у 14 человек содержание креатинина достигало 10 мг %, все они умерли в три недели; из 15 человек, у которых креатинин крови определялся между 5—10 мг %, 11 человек умерло в семнадцать дней, а трое других—в течение года. Поэтому ряд авторов определению креатинина крови придает очень существенное значение как одному из точных методов диагноза и прогноза почечной недостаточности. (Определение креатинина крови—см. Кровь, экстрактивные вещества крови). Наконец для определения функции П. применяется и определение содержания в крови индикана и т. н. ксантопротеиновая реакция. Что касается индикана, то его значение для определения нарушения почечной функции является спорным. Для качественного определения и н д и к а -н а крови можно пользоваться способом Ма-хольда (MachoId), к-рый состоит в том, что к 1 смй фильтрата крови после ее осаждения раствором трихлоруксусной кислоты прибавляется 1 см3 концентрированной H2S04; при положительной реакции на месте соприкосновения образуется кольцо красно-фиолетового цвета; реакция наступает чврез 2 мин. Количественное определение, см. Иидикан. Нормально индикана в крови содержится 0,026—0,107 мг % (Rosenberg); при почечной недостаточности содержание его повышается до 0,14 мг %, а при азотемической коме—до 2,7 мг % (Haas).— Ксантопротеиновая реакция за последнее время получила широкое распространение для определения почечной недостаточности. Ксантопротеиновая реакция, по Бехеру, производится так: кровь (resp. плазма, сыворотка) для осаждения белков смешивается в отношении 1:1с 20%-ной трихлоруксуснойк-той; к 2 см3 фильтрата прибавляется 0,5 см3 концентрированной чистой азотной к-ты и смесь в течение 30 сек. кипятится, охлаждается и после охлаждения прибавляется 1,5 см3 33%-ного раствора NaOH. Жидкость в количестве 4 см3 помещается в измерительный цилиндр и исследуется колориметрически в колориметре Аутенрита; для сравнения служит раствор би-хромата (0,03874%). Определение лучше производить при дневном свете.—-Наряду с ксан-топротеиновой реакцией производится и проба Миллона, но эта последняя не открывает производных тирозина и триптофана, а потому ее результаты уже, нежели при ксантопротеино-вой' реакции. По Бехеру и ряду других авторов эта реакция является наиболее важным показателем почечной недостаточности и появляется раньше, чем наступит скопление в крови высших продуктов межуточного обмена: мочевины, остаточного N и пр. Особенно часто она наблюдается в далеко зашедших случаях почечного поражения (III стадий гломе-рулонефрита—вторичной сморщенной П.), но она может и не получиться в остром случае уремии при отсутствии анурии или олигурии. Соответственно задержке ароматических веществ в крови при резко выраженной почечной недостаточности, концентрация„указанных веществ -в моче резко падает, уменьшаясь в 2—3 раза против нормы, причем в случаях поражения П. без почечной недостаточности эта концентрация остается неизмененной. Учитывая ценность ксантопротеиновой реакции для определения почечной функции, все же нельзя ей придавать абсолютного и универсального значения при определении почечной недостаточности. Ее наличие при других коматозных состояниях (coma diabeticum, hepaticum), при злокачественной анемии, при!опухоли мозга заставляет критически относиться к значению реакции при поражениях П. Но тем не менее теоретическая обоснованность, клинич. проверенность и наконец простота техники делают эту реакцию очень ценным подспорьем для выяснения как момента раннего наступления почечной недостаточности, ее развития, так и для установления прогноза при развитии истинной уремии (см.) вследствие поражения П. Наряду с определением задержкивкрови азотистых и ароматических веществ для устано-вления£почечной недостаточности применяется и с с л е д о*в а н и е в крови кальция и ф о с фта тов. Что касается кальция, то многочисленными исследованиями показано, что при почечной недостаточности наблюдается понижение содержания Са крови. Понижение это наблюдается нередко одновременно с повышением остаточного N и фосфатов крови;гипокаль-цемия наблюдается при истинной уремии и отсутствует при эклямптической. По Леберма-ну, при!нормальной функции П. понижение Са крови не наблюдается в противоположность состояниям с пониженной функцией П. В противоположность понижению Са, в случаях почечной недостаточности наблюдается повышение фосфатов крови до 20—30 мг % вместо 3 мг % в норме. Задержка фосфатов обычно идет параллельно задержке в крови мочевины, а по Майерсу — и задержке креатинина. Т. к. есть основание приписывать фосфатам токсическое действие, и в гораздо большей степени, чем мочевине или креатинину, то определение их в крови может иметь важное значение для определения степени почечной недостаточности и для установления прогноза. Для иллюстрации отношения Са и Р крови в случаях почечной недостаточности ниже приводится таблица по Весселову (Wesselow): Табл. 8. Р (неорганический) плазмы в мг% Са (сывороточный) в мг% 2 — 4 4  — 5 5  —10 10 и выше 9,7 9,4 8,3 6,6 Многие авторы придают исследованию фосфатов крови важное значение для определения почечной недостаточности, считая повышение фосфатов признаком приближающейся смерти. В заключение надо упомянуть о методе определения почечной недостаточности путем установления степени ацидоза в крови. Т. к. при почечных поражениях, resp. почечной недостаточности, происходит накопление кислых продуктов в крови вследствие их плохого выделения почками, то в крови развивается ацидоз. Наличие ацидоза при нефрите можно установить: 1) определением щелочного резерва крови; 2) путем определения рН крови и мочи; 3) определением содержания в моче аммиака после предварительной дачи к-т; 4) определением напряжения С02 в альвеолярном воздухе и 5) определением в моче коеф.: свободная кислота общая кислотность По Анбару и Шмидту, при отечных формах нефрита выраженного ацидоза крови не наблюдается; наоборот, при азотемической форме наблюдается резкое падение резерва щелочи вследствие плохого выделения почками кислых продуктов. По Лукашчицуку (Lukaszcy-zuk),понижение щелочного резерва<'до 30 указывает на предстоящий смертельный исход; особенно часто и резко бывает выражен ацидоз в случаях развивающейся или наступившей азотемической уремии. Соответственна этому определение степени ацидоза при почечных заболеваниях одним из указанных способов может быть значительным подспорьем при определении почечной недостаточности. Предыдущее описание методов фнкц. диагностики при почечных заболеваниях с достаточной очевидностью показало, что для определения нарушения почечной функции имеет большое значение выяснение как характера выделения различных веществ с мочой (resp. исследование мочи), так и характера задержки ряда веществ в крови. Отсюда делается понятным, что одновременное установление соотношения между величиной задержки различных веществ (воды, солей, азотистых продуктов) в крови и величиной их выделения П. должно также иметь нэмаловажное значение для выяснения нарушения почечной функции. На этом принципе основаны способы, имеющие целью установить соотношение величин мочевины в крови и в моче. Сюда относятся пробы Анбара, Адди-са, а также определение коеф. по Бернгарду, Якоби и Ентену (Bernhard, Jacobi et Jenten): N мочевины крови х общий N мочи N мочевины в моче или формула Кавагана (Kawahaan): т __ к. м. за 24 ч. х Y ItT м. на 1 л мочи х 8,96 вес тела в кг х к. м. в г на 1 л крови где I.—индекс, к. м.—количество мочевины. На принципе, аналогичном принципу определения почечной функции в методе Анбара, основаны способы определения константы: для креатинина, мочевой к-ты, метиленовой синьки, фосфатов. Если последние методы получили пока мало распространения, то метод Анбара нашел широкое распространение для определения нарушений почечной функции. Несмотря на это, значение конзтанты Анбара многими оспаривается. Наряду с исследователями, придающими существенное диагностическое значение пробе Анбара (Rosenberg, Schlayer, Фогель и др., клиника Ланга, Замыслова), имеется немало авторов, которые или придают пробе ограниченное значение или же не придают ей никакого значения. Все предшествующее изложение вопроса о фнкц. диагностике при почечных заболеваниях с определенностью показывает, что к данному времени клиника располагает рядом разнообразных методов для определения состояния функции П. Но одновременно необходимо указать, что соответственно многообразию функций П. не может быть одного лишь метода для выяснения состояния их функции. Вследствие этого в клин, практике ни один способ определения функции больных П. не может иметь характера универсальности. Несмотря на это наличие значительного количества разнообразных методов этой диагностики дает возможность выяснения ряда вопросов: а) о диферен-циальном и топическом диагнозе при различных формах б-ней П., б) об установлении ста- | дия б-ни и в) самое важное—позволяет выяснить вопрос, достаточна или недостаточна П. в фнкц. отношении, какова степень этой недостаточности и темп ее развития в каждом отдельном случае болезни П. Основной вопрос диагноза, прогноза и лечения—достаточна или нет функция П. в том или другом случае почечного заболевания—может быть разрешен путем различных методов. Из них существенными являются: в отношении характера выделения воды (помимо наличия полиурии. а иногда оли-гурии и анурии)—результаты водяной пробы в той или другой модификации ее (Фольгард, Штраус и др.); в отношении нарушения выделения плотных веществ—определение количества остаточного N крови, мочевой к-ты, креатинина, наличия ароматических веществ (ксан-топротеиновая реакция); определение константы Анбара, Аддиса и др., с одной стороны, выявляет наличие азотемии и ее степень, а следовательно и степень нарушения выделительной способности П., с другой стороны—определение характера нарушения выделения с мочой, resp. задержки в крови, нэк-рых минеральных составных частей (MaCl, Ca и Р), дают возможность с значительной точностью ответить на вопрос, достаточна или нет почечная функция в каждом отдельном случае. Если имеются плохая вод яная проба, нарушенная концентрационная способность (изостенурия), значительная степень азотемии (повышение остаточного N), высокие цифры креатинина, наличие резко выраженной задержки ароматических веществ в крови, а также высокое содержание Р и низкое Са крови и состояние ацидоза, то с несомненностью можно говорить, что почечная недостаточность налицо. В случаях, когда результаты указанных выше исследований неясны,. длительное наблюдение, повторные исследования и наконэц дополнительные пробы дают возможность установить наличие достаточности, resp. недостаточности П. Определение почечной недостаточности дает возможность установить в то же время стадий б-ни: наличие стойко существующей, прогрессирующей, отчетливо выраженной почечной недостаточности при гло-мерулонзфрите в большинстве случаев дает возможность определить III стадий (вторично-сморщенная И.) (см. Нефрит). Из только-что сказанного с очевидностью вытекает и то, что применение различных методов определения работоспособности П. в большинстве случаев способствует и диференциальной диагностике различных форм поражения П. (нефриты, нзфрозы, склерозы). Встречающееся иногда затруднение при диференциальной диагностике нек-рых форм нефроза от так наз.. отечных форм нефрита («псевдонефрозы») в ряде случаев требует особых специальных методов исследования: определения содержания холестерина крови (Munk, Loewenthal) и двоя-копреломляющих субстанция в моче, определения изменения поверхностного натяжения сыворотки крови (Leiter). Наконец, что касается определения топики почечного поражения— клубочков или канальцев, то к данному времени клиника не располагает ни одним методом., к-рый был бы для указанной цели в достаточной мере и теоретически обоснован и практически достоверен. Учитывая физиологич. связь и фнкц. зависимость между клубочками и канальцами, а также факты анат.-пат. порядка, указывающие, что всегда поражение одного отдела I (клубочков или канальцев) в той или другой. мере обязательно так или иначе оказывает влияние и на другой отдел П., следует сказать, что при данном состоянии наших знаний позволительно вообще сомневаться в возможности точной и достоверной топической фнкц. диагностики с помощью существующих методов определения функции П. Но если нет возможности точного разграничения изолиоованного поражения функции П. при различных их заболеваниях, то этим еще не исключена возможность определения в ряде случаев преимущественного- поражения того или другого аппарата П., хотя бы лишь с нек-рым приближением. В этом отношении можно указать как на попытку подойти к решению этой задачи на метод Шлай-ера, с одной стороны, а с другой стороны, частично и на метод с водяной пробой и пробой на концентрацию по Фольгарду. Но понятно, обоим этим методам в отношении установления топической диагностики приходится придавать условное и относительное значение. При многообразии и порой сложности существующих методов фнкц. диагностики П. для практических целей и в повседневной практике бывает достаточно применения только нек-рых из этих методов, чтобы с помощью их выяснить основные вопросы патологии и клиники б-ней П. Наблюдение и контроль за выделением мочи и ее уд. весом, определение веса тела, проба Фольгарда с определением валового количества выделения NaCl, определение остаточного азота крови, определение рН мочи по Михаелису при назначении щелочи и к-ты per os—все это дает возможность определить самое существенное для выяснения характера фнкц. нарушения в работе П. Но одновременно с этим следует помнить, что нет ни одного способа, к-рый мог бы считаться всеобъемлющим и универсальным. Кроме того необходимо производить фнкц. исследование неоднократно и при различных условиях. Наконец для правильности фнкц. диагноза в каждом случае необходимы правильная критическая оценка результатов фнкц. исследования, учет ряда факторов со стороны и других органов, помимо П. (сердца, сосудов, печени и пр.—т. н. экстраренальных факторов) и, само собой понятно, учет всего комплекса клинич. явлений, наблюдающихся при заболеваниях П. Только при соблюдении всех этих правил применение различных методов определения работы П. может и должно дать значительные результаты для суждения о характере, степени, виде и темпе развития и изменения почечной функции; а также данные о их значении для диагноза, прогноза и терапии функциональных нарушений при почечных заболеваниях.                               , Н. Лепорский. VІ. Клиника почек. Изменения положения П. Положение П. не является стойким (рис. 22), и даже в норме ей свойственна известная подвижность в зависимости от дыхательных движений диафрагмы, к-рая при глубоких вдохах оттесняет П. книзу; амплитуда этих движений определяется в 2—3,5 см. П. не имеет резко выраженного связочного аппарата и ее положение определяется взаимодействием нескольких факторов. Первым из них является то, что в силу поясничного лордоза П. верхним полюсом запрокинута назад и в силу своей тяжести стремится сохранить свое анат. положение. По нек-рым авторам (Testut et Jacob) П. фиксирована своей сосудистой ножкой, на которой она и педвешена, как плод на

Вариации в

своей ветке. В числе факторов, определяющих нормальное положение П., нужно еще упомянуть о почечной фасции, fascia renalis, к-рая в-виде чехла окутывает П. со всех сторон, за исключением внутренней и нижней, где листки фасции непосредственно друг с другом не соединяются. Сама почечная фасция 'фиксирована очень прочно, т. к. вверху оба листка ее прикреплены к диафрагме, задний листок плотно соединен с Фасциями поясничных мышц и со связочным аппаратом позвоночника^ передний— с брюшиной. В виду того что фасциальный футляр открыт только книзу, П. при своих смещениях | скользит именно книзу, раздвигая пластинки этой фасции. Фиксирующая длине и полошениипоч" роль почечной фасции ки. (По Corning'y.) подкрепляется еще наличием жировой капсулы почки и ее тесной связью с почечной фасцией. От почечной фасции к фиброзной капсуле почки тянется в виде паутины множество тонких фасциальных пучков, которые пронизывают слой жировой капсулы почки; создается род как бы мягкой рессоры, жировой подушки, на к-рой покоится почка. Фиксирующая роль этой рессоры доказывается случаями быстрых и обширных смещений П.,. наблюдающихся в результате быстрого исхудания; в этих случаях П. лишается эластического давления жира и она начинает свободно передвигаться в своем ложе. Указанные выше три фактора не смогли бы удержать П. в их нормальном положении, если бы не было четвертого и самого главного фактора — внутрибрюшного давления, которое, как воздушный пел от, прижимает П. к их нормальному ложу (Волков и Делицин). Перечисленные фиксирующие П. факторы непостоянны, подвержены индивидуальным колебаниям и могут резко изменяться в зависимости от физиол. и пат. состояний организма. В тех случаях, когда эти колебания выходят за пределы анат.-физиол. норм, получается стойкое смещение П., вызывающее комплекс симптомов, складывающихся в ряде случаев в определенную клин, картину. В клин, практике смещения П. обозначаются несколькими терминами—нефроптоз, смещенная П. (ren dislocatus), подвижная П. (ren mobilis), блуждающая П. (ген migrans). Кроме описанной категории вторично сместившихся П. имеются случаи ненормального положения П. в силу нарушения процесса эмбрионального развития П.', когда она не заканчивает своего восхождения кверху в поясничную область; в противоположность приобретенному смещению, такая «дистопиро-ванная» П. характеризуется прочностью своих укреплений и в большинстве случаев полным отсутствием подвижности. Кроме смещения книзу изменения в положении П. могут происходить также, и в результате поворота вокруг ее осей. При повороте П. вокруг продольной оси лятеральный край поворачивает кпереди, а медиальный кзади, и наоборот (лятероверсия П. по Федорову); при повороте П. вокруг поперечной оси верхний полюс отходит кзади, а нижний выступает кпереди (ретроверсия П.), или, наоборот, верхний полюс наклоняется кпереди, а нижний кзади (антеверсия П.). Ампли- туда смещения П. бывает самая различная. В практическом отношении наиболее приемлема схема смещений, предложенная Гленаром (Gle-nard),no к-рой различаются4 степени смещения П.: при первой—нижний полюс почки ощупывается, но не удерживается рукой; при второй—можно ощупать и удержать П.; при третьей—возможно ощупать верхний полюс П. и зайти за него и наконец при четвертой—П. ясно ощупывается со всех сторон, даже во время выдоха. При сильных смещениях можно находить П. в различных отделах живота соответственной стороны, в подвздошной впадине и даже в малом тазу; в литературе известны случаи, где П. была находима в грыжевом мешке при паховых грыжах. Опущения П. в подавляющем большинстве случаев наблюдаются у женщин: по Легри (Legry),у женщин—в 87% ,у мужчин—в 13%; в 85—90% смещается правая П. (Радзиевский). Что касается возраста, то опущение П. наблюдается обыкновенно после 20 лет и очень редко встречается у детей. В пользу наследственного предрасположения к смещению П. также нельзя привести достаточных данных. Отмеченный выше факт, что нефроптозом по преимуществу страдают женщины, находит свое объяснение в том, что в связи с актом беременности и родов у них происходит резкое колебание внутри-брюшного давления, затем в том, что, как установлено исследованиями Волкова и Делицина, почечные ниши у женщин мельче, имеют цилиндрическую форму и широко открыты книзу, что способствует более легкому выскальзыванию почек из их вместилища; большая частота смещения правой П. обусловливается тем, что к верхнему полюсу этой П. прилежит печень, к-рая своей тяжестью надавливает на П. и как бы вытесняет последнюю из занимаемого ею ложа; в ряде случаев при операциях устанавливается, что печень целиком занимает почечное ложе. В нек-рых случаях нефроптоз является одним из проявлений спланхноптоза (см.)^хотя сочетание этих двух пат. состояний наблюдается не часто: на 113 случаев нефроптоза Федоров нашел энтероптоз 2 раза, а гепато-птоз—5 раз. В нек-рых случаях непосредственной причиной смещения П. является травма: острая (падение с высоты, сильный прыжок или сотрясение тела, удар в поясничную область, чрезмерное и внезапное мышечное напряжение) или хроническая [частое поднятие тяжестей, тряская езда, сильный кашель, частое натужива-ние (запоры) и т. п.]. Но все перечисленные моменты являются вторичными в механизме происхождения нефроптоза, первичным определяющим фактором в патогенезе нефроптоза является конституция б-ного. Так, люди с короткой и широкой грудной клеткой и выпуклым животом обыкновенно не страдают смещением П.; люди же со стройным телосложением, длинной, вытянутой и узкой грудной клеткой (астеники) сравнительно часто страдают нефроптозом. К этой же категории причин нефроптоза относится и состояние первичной слабости тканей (Образцов, Штрюмпель, Тюфье). Что касается состояния почечной паренхимы в смещенной П., то по исследованиям нек-рых авторов в ней развиваются явления нефроцироза или нефроза (Готлиб на 71 случай нефроптоза нашел у 21 б-ного явления пиелита). За сместившейся почкой следует обычно и верхний отдел мочеточника, подвергающийся искривлениям, пере- . ' гибам и скручиваниям, к-рые обычно исчезают при вправлении ГГ. на место и, если подвижны* не нарушают проходимости мочеточника. Если же мочеточник фиксируется в неправильном положении, то проходимость его нарушается, образуется пиелоэктазия или гидронефроз и П., увеличившись в весе, опускается еще ниже; наряду с сосудами растягивается и нервное сплетение hilus'a. Надпочечники обычно остаются на месте и не следуют за смещенной П. В виду близких анат. отношений правой П. к привратнику, 12-перстной кишке и восходящему отделу ободочной кишки смещение правой П. сможет повлечь за собой смещение и указанных органов; знание этого факта очень важно для понимания многих симптомов в клин, картине нефроптоза. Клиническая картина. Существуют случаи нефроптоза и даже резко выраженного, к-рые не сопровождаются никакими болезненными симптомами и смещение П. является случайной находкой при ощупывании живота. Эти случаи не имеют клин, значения. В серии случаев, где имеются налицо болезненные симптомы, франц. школа урологов различает три разновидности: 1) болевую, 2) диспептическую и 3) нефростеническую, соответственно преобладанию определенной группы симптомов. Клин. симптомы смещения П. бывают различной силы, причем интенсивность этих симптомов далеко не пропорциональна степени смещения П. и часто находится в обратном к ней отношении (Боткин). Чаще всего б-ные жалуются на тупые, тянущие боли в поясничной области, которые уменьшаются и даже исчезают ночью, при лежании и покое и ухудшаются днем, при физ. напряжениях, при лежании на противоположном боку, во время регул, при ходьбе, езде по тряской мостовой. Боли могут ирра-диировать в мочевой пузырь, в ногу, напоминая ишиас или бедренную невральгию, могут иногда отдавать в стопу, в грудь, руку. При ощупывании смещенная П. всегда болезненна. Боли носят постоянный характер или же наступают в виде сильных припадков, иногда с учащением мочеиспускания. Припадки болей дают картину настоящей почечной колики: резкая боль в одном подреберьи, тошнота, рвота, вздутие живота; боли иногда отдают вниз, в область мочевого пузыря, иногда под ложечку, в лопатку. Моча, несмотря на частые позывы к мочеиспусканию, выделяется в малом количестве, а иногда не отходит вовсе (рефлекторная анурия). Причинами описанных явлений «почечной колики» нужно считать ущемление П. или внезапное увеличение внутрипочеч-ного давления на почве задержки в лоханке мочи. Механизм ущемления П. понимается различно: одни авторы полагают, что П. ущемляется в окружающей соединительной ткани (в мало под атливой фиброзной капсуле — Мыш) или в под брюшинной клетчатке, другие полагают,что она ущемляется между позвоночником и XII ребром. Третьи считают, что описанный;болевой симптомокомплекс во время ущемления во многих случаях зависит от перегиба мочеточника и прекращения оттока мочи из растянувшейся лоханки; и наконец четвертые объясняют его перекручиванием почечной вены и остро наступающей венозной гиперемией П. При диспептическом симптомокомплексе имеется. превалирование клин, явлений со стороны жел.-киш. тракта: тяжесть под ложечкой, потеря апетита, отрыжка, изжога, тошнота, запоры и вздутие живота; в более тяжелых случаях—сильные боли под ложечкой, рвота, боли в кишках (явления колита) и особенно часто в области слепой кишки, повышение кислотности, а иногда и нарушение моторной функции желудка; в нек-рых случаях наблюдается желтуха как результат сдавления 12-перстной кишки и ducti choledochi. Все указанные симптомы могут быть рефлекторного происхождения или чисто механического.—При нервном симптомокомплексе наблюдаются общие расстройства нервной системы: б-ные мнительны, раздражительны и легко расстраиваются . по всякому поводу; они легко утомляются, страдают часто головными болями, головокружением, сердцебиениями; наблюдаются истерические стигмы: парестезии, анестезии кожи и слизистых оболочек, гиперестезии; в некоторых случаях дело доходит до псих, расстройств. Причиной всех указанных явлений считают раздражение нервных сплетений самой П. и соседних органов, гл. обр. автономной нервной системы (Радзиевский). Со стороны мочи наблюдаются при нефроптозе то олигурия то по-лиурия; из пат. примесей в моче находят чаще всего белок и цилиндры; в редких случаях наблюдается гематурия. Диагноз. Принятым способом определения опущения П. является метод ощупывания в типических для исследования П. положениях б-ного: в положении на спине, на боку с согнутыми бедрами и в стоячем положении. Для отличия подвижной и сильно смещенной П. от других опухолей живота можно пользоваться методом пальпаторной альбуминурии, предлагаемой Менге (Menge): сжатие и массаж смещенной П., производимые через брюшные стенки, вызывают вскоре после этого появление белка в моче. Наиболее ценные и точные данные о положении П. дает рентген, снимок в соединении с пиелографией в лежачем и стоячем положении. Этот метод дает возможность выявить смещение П. в тех случаях, где оно ускользает от обычных методов исследования; позволяет определить амплитуду смещения П. и поворот ее вокруг своих осей, выяснить состояние лоханки и верхнего отдела мочеточника. Одним из вспомогательных диагностических способов является получение экспериментальной колики, вызываемой наполнением лоханки какой-либо индиферентной жидкостью до появления чувства боли в соответствующей П. Метод пиелографии оказывает особенно ценные услуги при диференцировании вторично подвижной П. от дистопированной. При дистопии П. фиксирована ниже, тень от лоханки находится постоянно на одном месте, мочеточник укорочен. В соответствующих случаях для выяснения источника болей следует прибегать к помощи метода блокировки почечных сегментов по Левену (Dxn—Li) и определения зон Геда (Dxi—Dxn). Лечение. Смещение П., не вызывающее болей или других расстройств, не является само по себе б-нью, а потому и не подлежит лечению. В нерезко выраженных степенях смещения -б-ному может помочь длительное лежание на спине, соединенное с усиленным кормлением. Во многих случаях освобождает от болей бандаж, причем действие бандажа должно быть направлено только к укреплению расслабленной брюшной стенки, а вовсе не к удержанию смещенной П. на месте прямым давлением на нее (Федоров). Поэтому на бандаже совершенно неуместны и даже вредны какие бы то ни были пелоты, т. к. они давят обыкновенно вовсе не на П., а на другие органы (печень, желудок, colon), отчего функция последних страдает. Назначают обыкновенно поддерживающий живот пояс, сделанный из плотной ткани с заложенной в ней сеткой из китового уса или стальных пластинок и с эластическими вставками из. резины по бокам пояса; вместо бандажа можно рекомендовать корсет с прямой планшеткой. Все бандажи и корсеты должно надевать в лежачем положении на спине, после возможного вправления смещенной П. в подреберье, что б-ные легко научаются делать сами. Наряду с ношением бандажа, больным приносят пользу водолечение, электризация и массаж. В резко выраженных случаях нефроптоза, при безуспешности ортопедического лечения, показано оперативное лечение, к-рое состоит в пришивании П.—нефропексии. Общие принципы, к-рые должны быть положены в основу операции нефропексии, могут быть формулированы след. образом: 1) П. по возможности должна занять свое анатомически нормальное положение; 2) паренхима П. не должна повреждаться; 3) П. должна быть стойко фиксирована в своем новом положении; 4) в виду того, что опущение П. не является жизненно опасным заболеванием, применимы могут быть только те операционные способы, в самой методике к-рых нет жизненно опасных моментов. Число способов, предложенных для нефропексии, чрезвычайно велико; оно приближается уже к 150 (Готлиб). Все многочисленные операционные способы фиксации смещенной П. могут быть разбиты на 4 основных группы: 1) паренхимные способы, где фиксирующий материал проводится через паренхиму П.; 2) рубцовые способы, при к-рых рассчитывают на образование рубцовых сращений П. с подлежащими тканями; 3) капсульнЫе способы, где фиксация П. производится за ее капсулу^ 4) фасциальные способы, построенные на ушивании Почечных фасций. Многочисленные комбинации и варианты этих основных моментов и образуют тот разнообразный арсенал оперативных методов, к-рый имеется в резерве у хирургов ."Наибольшим распространением пользуется способ Альбаррана-Федорова с декапсу-ляцией П., подшиванием П. за капсулу и с заведением тампона к нижнему полюсу П. После операции б-ные выдерживаются в постели в течение 3 недель в положении на спине или на оперированной стороне. После операции советуется носить бандаж или корсет в течение 4—6 мес. и в течение года избегать всяких физ. напряжений. Ни один из существующих способов нефропексии не дает абсолютной гарантии от возврата нефроптоза. По последним литературным данным процент рецидивов колеблется у различных авторов в широких пределах—от 50% (Klapp и Kleiber) до 8% (Го-раш—на 163 операции).—По вопросу о показаниях к операции при нефроптозе нет единого мнения среди хирургов; в общем преобладает сдержанное отношение к операции нефропексии в виду неуверенности в стойкости ^результатов операции; при оценке показаний к операции следует принимать во внимание главным образом интенсивность и тяжесть болезненных симптомов в зависимости от нефроптоза, тип и степень смещения почки и наконец род занятий, возраст и состояние больных (Федоров).                                             В. Вознесенский. при жизни б-ного либа, аномалии П Врожденные аномалий почек. Достижения> современной инструментальной и рентгеновской диагностики повели к тому, что распознавание врожденных аномалий П. и мочеточников-, бывшее до сих пор делом случайных секционных или оперативных находок, стало возможным Как видно из данных Гот-и мочеточников, распознанные клинически, были найдены 54 раза на 470 больных, что составляет 11,5%. Цифра эта значительно превышает прежние данные секционного [1%на 10 000, Науман (Nau-mann)] и операционного материала (2% у Is-гаеГя, 3% у Федорова).—Аномалии формы. Подковообразная П. бессимптомно и

Рис 1i. Подковообразная почка: 1—правая почка с мочеточником (2); 5—левая почка с мочеточником (3); 4—перешеек. (По Testut.)

может ' существовать вполне тогда не требует лечения (рис. 23 и 24). В части же случаев она является источником неопределенных болевых ощущений в полости живота, зависящих от ненормальной подвижности одной или обеих половин подковообразной П., от давления ее перешейка на подлежащие нервные сплетения или же от развития в самой П. того или иного пат. процесса (уро-, resp. пионефроз, камень, tbc и т. д.). Подковообразная П. может быть причиной упорных запоров, препятствием к ро- доразрешению и т. д. В отдельных случаях удается поставить правильное доопера-ционное распознавание при помощи ощупывания (пальпатор-ная альбуминурия). Наиболее совершенным методом распознавания является пие-лоуретерография. Характерные находки при ней Гот-либ суммирует в следующих положениях: 1) обе почечные лоханки расположены на обеих сторонах ниже обычного;

Рисунок 24. Топография подковообразной почки: 1—v. cava inf.; 2--а, et v. renalis dex.; з—перешеек; 4—a. et v. renalis sin. ; 5—аорта. (По Corning'y.)

2) мочеточники укорочены; 3) обе почечные лоханки имеют тенденцию сближаться своими нижними полюсами, почему нижние чашечки приближены к позвоночнику,верхние же удалены больше, чем в норме. Нижние чашечки иногда настолько приближены друг к другу, что частично прикрывают позвоночник; 4) продольные оси почечных лоханок перекрещиваются в ка-удальном направлении,образуя открытый кверху острый угол; 5) мочеточник, по мере приближения к лоханке, отходит от позвоночника; 6) почечные чашечки располагаются медиально от почечной лоханки; 7) по отношению к мочеточнику почечные лоханки располагаются или медиально или по обе стороны от него; 8) почечная лоханка может быть атипичной формы, а почечные чашечки могут быть вытянуты в длину.—Поскольку подковообразная П. заболевает нередко сама или же служит причиной болей, диспептйческих и нервных расстройств, постольку приходится прибегать к оперативному лечению, давшему, по Ботезу (Botez), всего 6,6% смертности. Из различных типов почечных операций наиболее показаны применительно к случаю: 1) пришивание (нефро-пексия) одной или обеих половин подковообразной П. как средство устранения болей при ненормальной подвижности ее; 2) геминефрек-томия при половинном заболевании П. (гидро-, resp. пионефроз, иногда камни) и при подходящем для рассечения перешейке; 3) последнее

Рисунок 25. Два случая эктопии почки. А: 1—аорта; 2—v. cava inf., 3—опущенная в малый таз почка; 4—a. hypogastrica; 5—мочеточник. В—одностороннее расположение почек: 1—аорта; 2—правая почка с мочеточником (3); 4—мочеточник левой почки; 5—левая почка. (По Testut.)

условие должно быть принято во внимание и при операции рассечения перешейка в целях устранения давления на аорту, resp. ее нервное сплетение; 4) пиелотомия, и именно передняя ее разновидность, при камнях почечной лоханки. При низком расположении подковообразной П. (тазовая и подвздошная дистопии) предпочтителен чрезбрюшинный подход к П.; в прочих случаях можно оперировать и вне-брюшинно через поясничный разрез. К слитным формам аномалий развития П. принадлежит и двойная (сросшаяся) о д н о-сторонняя П. При этой аномалии обе сросшиеся своими полюсами П. находятся по одну сторону позвоночника и потому походят на одну, но значительно удлиненную П. (геп elongatus) (рис. 25В). Гораздо реже двойная П. образуется благодаря сращению П. их боковыми поверхностями или под углом. Каждая из П. имеет собственную лоханку и мочеточник, несообщающиеся между собой и открывающиеся обычно на нормальных местах в мочевом пузыре; при этом мочеточники могут перекрещиваться на той или иной высоте своего протяжения. Лоханки обеих П. то обращены в одноименную сторону то в разные. Полной взаимной независимостью мочевыводящей системы объясняется возможность изолированного заболевания одной из половин двойной П. (ре-тенционные опухоли, tbc, камни, опухоль). Сравнительно большой вес двойной П. легко вызывает смещение П. книзу.—В деле распознавания двойной односторонней П. большую роль играет уже простое ощупывание П., применение метода экспериментальной колики, рентгенография при предварительной катетеризации мочеточников светонепроницаемыми катетерами, в особенности же пиело-уретеро-графия.—Фнкц. независимость обеих составных частей П. дает возможность оперативного воздействия в случае заболевания одной из половин двойной П., вплоть до удаления одной из них при здоровой другой. Тем более возможны консервативные операции, как то: не-фропексия при ненормальной подвижности П., ппелотомия и нефротомия, напр. при.камнях. Нормальным путем подхода (за исключением случаев особенно низкого положения двойной П.) является внебрюшинная операция через поясничный разрез. Случаев гипоплазии П. описано 62, из них в 20 случаях распознавание было поставлено лишь во время операции (Готлиб). Возможность прижизненного распознавания агене-зии и гипоплазии П. создается комбинированным применением цисто- и хромоциотоскопии, особенно же пиело-уретерографией в сочетании с пневморен. Т.к. одностороннее отсутствие П. нередко комбинируется с компенсаторным увеличением второй П., то, найдя во время операции необычно увеличенную П., нужно вспомнить о возможности указанной аномалии во избежание рокового удаления единственной П. С другой стороны, как показывает опыт, солидарная П. вполне допускает консервативного типа операции.—У двоение П. (ren dupli-eatus) на одной стороне, при наличии третьей П. на другой, встречается чаще истинной добавочной П. Так, по Гразеру (Graser) в литературе известно всего 13 таких случаев, причем в двух случаях было по 4 П. Само собой понятно, что в случае заболевания как истинной добавочной, так и удвоенной П. допустимо любое оперативное вмешательство при условии здорового состояния остающегося у б-ного запаса почечной ткани. Диагноз ставится при помощи пиело-уретерографии. Расстройства кровообращения в П. могут либо носить местный характер либо обусловливаться общими нарушениями кровообращения. К первой группе расстройств относятся эмболии и тромбозы почечных артерий и их отдельных ветвей, приводящие к развитию больших или меньших инфарктов. Инфаркты П. представляют обычно сопутствующее явление при эндокардитах (в особенности септических) и при тромбозах сердца и сосудов, обусловленных застойными и воспалительными явлениями. Клинически инфаркты сказываются остро наступающими болями в пояснице на пораженной стороне и появлением в моче, значительной примеси свежей крови. Характерно при этом отсутствие в моче других пат. форменных_ элементов и относительно быстро преходящий|(2— 3 дня) характер гематурии.—Как проявление общего расстройства кровообращения при пороках и миодегенерациях сердца в П. наблюдается обычно венозный застой, достигающий иногда чрезвычайно резких степеней. Почки на разрезе представляются в этих случаях резко гиперемированным'и и цианотичными, подчас иссиня-черными. Столь интенсивному застою соответствуют и характерные изменения в моче, выраженные в различной степени, в зависимости от длительности и интенсивности застоя. Клинически застойная П. характеризуется в основном уменьшением количества су- точной мочи, альбуминурией, падением выделения хлористого натрия при высоком уд. весе и насьпценном цвете мочи, наличием уробилина в ней. Альбуминурия может достигнуть 10°/Оо и более, однако степень ее отнюдь не параллельна интенсивности застоя. Характерно также отсутствие гипертонии.—Расстройством кровообращения в П. обусловлено также особое кон-' ституциональное страдание, известное под названием ортостатической альбуминурии (см.), Повреждения почек, особенно изолированные, не принадлежат к числу частых. Комбинации их с повреждением ребер, позвоночника и органов брюшной полости нередки и значительно ухудшают прогноз. Различают повреждения П. закрытые и открытые. Последние в соответствии с особенностями ранящего орудия делят на колото-резаные и огнестрельные. П. доступна ранению с самых разнообразных направлений, чем и объясняется возможность одновременного повреждения не только брюшной, но и грудной полости.—Механизм подкожного повреждения П. сводится к ушибу поясничной области, к сдавлению П. между двумя неподатливыми поверхностями (напр.: буферами, переезд колесом экипажа) или же к противоудару (напр. резкое сотрясение П. при падении с высоты на вытянутые ноги); несомненную и важную роль в разрыве П. как органа, содержащего большое количество жидкости (кровь, моча), играет гидравлическое давление. В виде редкости встречаются закрытые повреждения П. в зависимости от энергичного мышечного сокращения (поднятие рывком тяжести,борьба).Патологически измененная П. иногда является и более легко повреждаемой. Согласно распространенной классификации Кю-стера (Ktister) различают: 1) разрывы жировой капсулы П. без повреждения почечной паренхимы; 2) разрывы паренхимы, не проникающие до чашечек или лоханок; 3) разрывы паренхимы, проникающие в лоханку; 4) размозжение П.; 5) разрывы составных частей hilus'a (лоханки, мочеточника, артерии, вены) без повреждения самой П. При различиях в характере и интенсивности даже изолированного повреждения П. клинический симптомокомплекс не может отличаться однообразностью. Главнейшие признаки свежего повреждения П.—гематурия, опухоль в пояснично-брюшной области, боли; в случаях не свежих и инфицированных присоединяются явления гнилостной флегмоны (мочевая инфильтрация). В картину общих явлений входят: явления шока (особенно при одновременном повреждении органов живота) с нарастающей анемией, падением кровяного давления и учащения пульса в случае обильной кровопотери.—Г ематурия может отсутствовать вовсе (при поверхностном повреждении, в случае отрыва П. от мочеточника, при закупорке его сгустками крови), быть лишь микроскопически обнаруживаемой или макроскопически явной, вплоть до профузного кровотечения. Определенного соотношения между интенсивностью гематурии и степенью повреждения П. не имеется, тем более, что, если в одних случаях главная масса крови стекает по мочеточнику в мочевой пузырь и дальше наружу, то в других она преимущественно пропитывает близлежащие слои клетчатки (жировую капсулу, ретроперитонеальную клетчатку) или через разрыв брюшины попадает в полость живота. Спускаясь в слое клетчатки, кровоизлия- ние может обнаружиться в области паха, мошонки или большой половой губы у женщины, на бедре. Примесь крови к моче держится различные сроки, то быстро исчезая то ослабевая лишь медленно и постепенно. Усиление гематурии или же появление ее вновь после того, как кровь в моче уже исчезла, зависит отопри-соединившейся инфекции. Такие поздние, вторичные, нередко повторные кровотечения могут оказаться опасными для жизни и потребовать срочного удаления поврежденной П. Гематурия может протекать безболезненно или сопровождается приступами сильнейшей колики (закупорка мочеточника сгустками). Обильно стекающая в мочевой пузырь кровь может повести к образованию в нем массивных кровяных сгустков с задержкой мочеиспускания, что служит показанием к освобождению пузыря от сгустков промыванием с аспирацией через эвакуатор (при случае после предварительного размельчения сгустков литотриптором) или же путем высокого сечения мочевого пузыря. Там, где гематурия держится некоторое время, можно констатировать в моче белок, цилиндры (гиалиновые, зернистые, кровяные). Одновременное уменьшение количества мочи, а нередко, наоборот, полиурия, затем появление отеков на конечностях, лице, даже на всем теле свидетельствуют о присоединившемся хронич. нефрозо-нефрите, который может быть квалифицирован как «травматический», если в прошлом^ б-ного-с достоверностью можно исключить нефрит. Такой травматический нефрит развивается либо вскоре после травмы либо спустя недели и месяцы после нее. Метеоризм и отсутствие отхояедения газов как выражение пареза толстой кишки в зависимости от расстройства питания стенки ее, вызванного пропитыванием излившейся кровью как клетчатки, так и самой кишечной стенки, не редки и при неправильном истолковании могут дать повод к чревосечению по поводу несуществующей непроходимости кишечника или предполагаемого перитонита.—Обнаружение лежащей в области поврежденной П. опухоли не всегда возможно в первые часы после повреждения из-за выраженной ригидности пояснично-брюшной мускулатуры (защитная контрактура). Образуется эта опухоль за счет кровоизлияния и мочевой инфильтрации. Поверхностные и неглубокие разрывы П. либо не сопровождаются вовсе излиянием мочи, или же оно быстро прекращается, не вызывая при асептичной моче дальнейших осложнений.— Боли—обычное явление при подкожном повреждении П.; они особенно сильны при закупорке мочеточника сгустком (почечная колика) и при одновременном переломе ребер. Наличие указанных симптомов, появившихся в связи с травмой пояснично-брюшной области, позволяет довольно уверенно ставить распознавание подкожного повреждения П. Могущее иногда возникнуть сомнение, зависит ли кровотечение от повреждения П. или мочевого пузыря, легко разрешается цистоскопией. Диагноз. Определить детальный характер почечного повреждения на основании одних только данных клин, исследования не представляется возможным. Уретеро-пиелография в этих условиях вряд ли может считаться широко показанной и безвредной. Практически больше значения имеет оценка повреждения с точки зрения общего состояния б-ного; явления шока, быстро нарастающей анемии, при одновремен ном быстром образовании опухоли в поясничной области указывают на серьезность положения и требуют оперативного обнажения и осмотра поврежденной П. В задачу распознавания входит и требование не пропустить наличия возможных одновременных повреждений органов полости живота, реже самой брюшины.—Лечен1 и.е. Если даже весьма значительная часть изолированных повреждений П. и кончается благополучно при строго консервативном лечении (покойное лежание на спине, стягивающая живот и нижний отдел грудной клетки широкая повязка, лед), то в случае сомнений; правильнее будет раннее (по миновании явлений шока) пробное обнажение П. с установкой на возможный консерватизм в оперировании. При этом все же ни в коем случае нельзя отступать от основных требований—вполне надежной остановки кровотечения, сохранения хорошего кровоснабжения П. и создания благоприятных раневых условий. Приемами остановки кровотечения из непронйкающих в лоханку разрывов почечной паренхимы являются: шов разрыва, сам по себе или после предварительной тампонады разрыва кусками жира, или же тампонада марлей. Полностью отделившийся кусок (например полюс) П. должен быть удален, а кровотечение остановлено обкалыванием, тампонадой или швом после частичной резекции П. Почка раздробленная, а равно оторванная от hilus'a или мочеточника, подлежит удалению (нефректомия). В случае жизненных показаний к операции не может служить противопоказанием к нефректомии то обстоятельство, что не была обследована функция второй П. Повреждение П. заведомо инфицированной, равно и одновременное с П. повреждение органов брюшной полости, требует немедленного вмешательства, в последнем случае чрезбрюшинным или же комбинированным путем. В подобных условиях Израель (Israel) начинает операцию со срединного чревосечения и, закончив оперативное вмешательство в брюшной полости, включая и непременное зашивание могущего быть разрыва брюшины впереди П., переходит затем к операции на самой П. уже внебрюшинным путем. Для изолированных повреждений П. нормой является операция через поясничный разрез. Среди открытых повреждений П., встречающихся еще реже подкожных, различают раны колото-резаные и раны огнестрельные. Внешним их отличием является нарушение целости покровов и наличие истечения мочи наружу в большинстве из них. Последнее и одновременная гематурия являются 'наиболее характерными симптомами открытого повреждения П. Примесь мочи к истекающей из раны крови узнается по наличию мочевого запаха, кислой реакции и мочевины, определение к-рой может потребоваться лишь в случае сомнений в характере истечения. Ранящее орудие (нож, штык, пуля и т. д.) может проникнуть к почке как со стороны спины, так и сбоку, со стороны живота, сквозь грудную клетку. Понятно поэтому, что и здесь комбинированные повреждения П. встречаются не реже, чем изолированные. Поврежденными органами являются плевра, диафрагма, легкое, брюшина, печень, селезенка, жел.-киш. тракт, позвоночник. Такие сложные сочетанные ранения по справедливости пользуются плохой репутацией и бесспорно служат показанием к неотложной операции. Иначе дело обстоит по отношению к

Рисунок 1. Почечнокаменная болезнь и хронический пиелонефрит со склерозом почки; сильное ожирение паранефрил: 1—наранефрий; 2—мелкие кисты и руИцовые иолл почки; з—расширенная лоханка. с песком и мелкими камнями. Рисунок Й. Гидронефроз вследетине закупорки мочеточника камнем (j): 1—резко истонченные коркопый слон; 2—резко растянутые чашечки. Pik. 3. Имвмяя. Гнойный эмболический нефрит с развитием инфарктов (2): I—мелкие гнойнике. Рисунок 4. Камни почек. Рисунок 5. Цироз почки (вторичное сморщивание): I—каста.

изолированным ранениям П., где за исключением случаев особо тяжкого повреждения П. вполне возможно выздоровление и при чисто консервативном лечении. Тем не менее возводить последнее в принцип было бы неправильно, г. к. невозможно по одним только данным клин, исследования составить себе ясное представление о характере наличного повреждения П. Поэтому стремление расширить показания к первичному обнажению П. в случае несомненного, хотя бы и изолированного, ее повреждения нужно считать обоснованными. Настоятельно требуют первичного вмешательства кроме упомянутых уже комбинированных ранений случаи с сильным кровотечением (как наружным, так и внутренним); случаи слепого огнестрельного" ранения осколками артиллерийских снарядов и даже ружейными пулями; выпадение П., тем более в случае ранения ее. С другой стороны, могут быть, подвергнуты консервативно-выжидательному лечению такие изолированные повреждения П., к-рые не внушают каких-либо непосредственных опасений за судьбу б-ного. В таких условиях зашивание наружной раны, resp. тугая тампонада раневого канала, нежелательны (опасение мочевой инфильтрации); наоборот, нужно позаботиться о свободном оттоке, оставляя рану под хорошо всасывающей асептической повязкой и расширяя даже при случае канал раны. Истечение мочи раньше или позже прекращается самостоятельно, если только нет препятствий к стоку мочи в пузырь. Вторичные операции могут понадобиться при наступлении последовательных кровотечений, инфекции, мочевой инфильтрации. Медлить здесь с операцией нельзя, причем она должна обеспечить основательную остановку кровотечения и вскрытие мочевых затеков; П. в этих условиях правильнее всего удалять. При выполнении операции в случае свежего ранения П. мероприятия в общем будут те же, что и при повреждениях закрытых. Неаеептичный характер всякого открытого повреждения П., особенно ранений огнестрельных и именно осколками артиллерийских снарядов, расширяет показания к первичной нефректомии. При изолированных открытых повреждениях П. показан поясничный подход—в одних случаях путем расширения наличной раны поясничной области, в других—отдельным поясничным разрезом. Случаи комбинированного ранения требуют как правило комбинированной операции, т. е.: 1) при ранении брюшной полости операция начинается с -срединного чревосечения и лишь по закрытии полости живота (с зашиванием и задней париетальной брюшины) подходят к почке поясничным путем; 2) при ранении грудной полости начинают операцию с этой последней, лучше с применением аппарата с повышенным давлением (шов легкого, диафрагмы, устранение открытого пневмоторакса), заканчивая операцию вмешательством на П. поясничным разрезом. Выпадение жизнеспособной П. требует ее сохранения путем вправления и тампонады; в противном случае П. удаляют. Гнойное воспаление П. Среди гнойных процессов в П..анатомически и клинически различают: гнойный нефрит (см.) (см. отд. табл., рис. 3), пиелит(см.), пиелонефрит (pyelonephritis) (см. Пиелит) и пионефроз (см.). Своеобразная, не часто встречающаяся разновидность нагноения в П., описанная Израелем под названием карбункула П., клинически распоз- нается лишь пр осмотре почки, обнаженной во время операции. Общим для всех названных разновидностей гнойных процессов являетсяин-фекция П. микробами,способными вызывать нагноение. Но вместе с тем клиническая картина, будет существенно различна, смотря по тому,, имеем ли мы дело с кишечной инфекцией или стафило-стрептококковой. При первой несмотря на высокую лихорадку самочувствие больного может страдать мало и самое течение б-ни может быть легким и даже склонным к самопроизвольному излечению; соответственно этому и показания к раннему оперативному вмешательству не столь настоятельны. Совершенно иначе течет нагноительный процесс в П., если он вызван стафило- или стрептококком: здесь на первый план выступают общие явления тяжелого септического процесса. Общим, далее, является и способ занесения в П. инфекции, имеющей своим первоисточником какой-либо местный процесс, протекающий иногда почти незаметно для самого б-ного (фурункул, пустулезная экзема, инфицированная ссадина^ опрелость, нагноение придаточных полостей носа, кариес зуба и т. п.), либо какое-нибудь ранее перенесенное общее инфекционное заболевание (скарлатина, оспа, тифы, послеродовой сепсис и т. п.). Инфекция заносится в П. гематогенным путем (нисходящий, метастатический тип инфекции) или восходит из нижележащих отделов мочевых путей (преимущественно из мочевого пузыря) по столбу застаивающейся мочи или по лимф, путям внутренних слоев мочеточниковой стенки и окружающей ее-клетчатки (восходящая,, урогенная форма инфекции). Гораздо реже инфекционное начало переходит на П. из близлежащего очага нагноения или же путем прорыва его в почечную лоханку. Соответственно сказанному гематогенный путь заражения ведет преимущественно к образованию абсцесов в корковом веществе П. (см. Нефрит). При урогенном пути заражения прежде всего поражаются почечные сосочки и мозговое вещество, причем инфекция распространяется к периферии почки в виде веерообразно расходящихся полос нагноения. В запущенных случаях отличить с полной несомненностью обе разновидности пиелонефрита не представляется возможным. Гнойный процесс в П. вовлекает в соучастие фиброзную и жировую капсулы П. Соучастие последней сказывается или просто отечным пропитыванием или же типичным нагноением (см. Паранефрит).—Общими для всех разновидностей являются и изменения в моче. Слабее всего эти последние выражены при ограниченном количестве мелких, исключительно в почечной коре сидящих абсцесов. Поскольку и пока отсутствует сообщение их с полостной системой П., пиурии нет. В моче имеется ничтожное количество белка, отдельные лейкоциты, эпителиальные клетки и красные кровяные тельца, иногда даже только в виде теней; цилиндры как правило отсутствуют. При уро-генной форме пиелонефрита налицо пиурия и мочевые цилиндры. Количество мочи уменьшено уже при одностороннем страдании, а при двустороннем дело может дойти до анурии. С хир. точки зрения особенно важно то обстоятельство, что нагноение в П., особенно гематогенного характера, часто бывает односторонним. Общим наконец для всех разновидностей является их б. или м. тяжкое влияние на общее-состояние организма, а при одностороннем гнойном процессе и косвенное вредное влияние ■его на другую, не инфицированную П. в виде токсического нефрита. Последний проходит.бесследно после ликвидации процесса на больной •стороне. Указанная общность многих проявлений гнойного процесса в П. не исключает тем не менее возможности прижизненной диферен-циальной их диагностики. Так, пиелит характеризуется наличием пиурии при неуве-личенной, непальпируемой П.; пальпация неболезненна, но болезненно сотрясение П. Если при почечной пиурии в моче, богатой белком и гноем, имеются цилиндры, если налицо картина тяжкого септического страдания, если П. прощупывается увеличенной, а самое ощупывание болезненно, если почка функционально ослаблена, то клинически имеется основание ставить диагноз пиелонефрита.—При пионефрозе, являющемся выражением длительно существующего нагноения в П., протекающего в условиях недостаточно свободного оттока из П., налицо увеличенная П., обычно малоподвижная благодаря воспалительным сращениям. Резкое нарушение почечной функции является следствие» массового разрушения почечной паренхимы.—Уверенное распознавание карбункула П. до операции вряд ли возможно. Наличие входных ворот для инфекции, болезненности к давлению в углу между XII ребром и краем m. sacro-lumbalis, прощупываемой и болезненной почки, в сопровождении высокой t°—все это дает основание говорить о гнойном процессе в П.; малые изменения мочи подкрепляют это предположение. Особенностью карбункула П. является его опухолеобразный характер и наклонность к распространению по поверхности и вглубь, при сравнительно малой тенденции к гнойному расплавлению. Заболевание это встречается не часто. Смирновым собран всего 21 случай, из них 5 случаев из русской литературы. Отсутствие других локализаций метастатического нагноения в теле б-ного показует нефректомию. Произведенное в таких условиях удаление П. не гарантирует от возможности последующего заноса инфекции в здоровую до того вторую П. Поэтому понятны с успехом реализованные предложения оперировать по типу вырезывания карбункула, простого разреза его и даже резекции при расположении очага б-ни в одном из полюсов П. Так же стоит вопрос и о лечении гнойного пиелонефрита. Здесь при выборе оперативного пособия руководствуются наряду с тяжестью общих септических явлений степенью распространения гнойного процесса в пораженной П. и состоянием здоровья и функции второй П. Т. о. способ оперирования устанавливается в процессе самой операции после -обследования больной П. Применяются: 1) де-капсуляция со вскрытием всех видимых поверхностных очагов нагноения; 2) нефротомия по типу секционного разреза П. с последующей тампонадой разреза; 3) резекция пораженного полюса П.; 4) нефректомия как первичная, так и последовательная при неудаче одного из предыдущих способов. При одновременном заболевании обеих почек речь может итти лишь •о нефротомии. Новообразования и кисты П. С пат.-гистологической точки зрения разнообразие опухолей П. велико. Обстоятельство это не имеет особого практического значения, т. к. распознать гист. структуру опухоли на основании одних только данных клин, исследования нельзя. Поэтому всякий раз, когда констатируется наличие плотного новообразования П., будь то даже в отсутствии гематурии, кахексии, метастазов и болей, следует предполагать злокачественное новообразование П. Доброкачественные опухоли П. (фибромы, липомы, ангиомы, аденомы и т. д.) хотя и нередки, но настолько малы, бессимптомны и безвредны для их носителя, что являются обычно лишь случайными находками на вскрытиях. Доброкачественная опухоль П., как исключение достигшая столь значительной величины, что своим давлением на окружающие органы начинает беспокоить больного,-—явление исключительно редкое и требует оперативного вмешательства. Злокачественные новообразования П. встречаются или в раннем детском возрасте (до 5 лет) или же в возрасте 40—60 лет. Последний возраст поражается особенно часто, предпочтительно мужской пол, с превалированием заболевания правой П. В раннем детском возрасте преобладают новообразования П. саркоматозного характера. У взрослых мы имеем большее разнообразие: гипернефромы (опухоли Gra-witz'a), раки (узловатые и диффузные) и саркомы (кругло- и веретеноклеточные, типа эндо-и перителиом). Наиболее часто встречаются гипернефромы П. (см.). Что касается кистозных опухолей П., как то: солитарных кист П., множественной кистозной дегенерации П. и эхинококка П.. то таковые не принадлежат к числу частых заболеваний П. Если поликистозная дегенерация П. как страдание, глубоко разрушающее почечную паренхиму и к тому же обычно двустороннее, неизбежно ведет к недостаточности почечной функции вплоть до уремии, то соли-тарные кисты П. и эхинококки становятся тягостными для б-ных лишь при условии значительной величины или вторичной инфекции. Солит арные кисты П. имеют гладкую поверхность и дают ощущение плотной эластичности, иногда зыбления. От гидронефроза отличаются постоянством размеров опухоли, склонной лишь к дальнейшему постепенному увеличению, неизмененной функцией П. и картиной нормальной пиелограммы; от яичниковой кисты—отсутствием связи с половой сферой и ростом опухоли из верхних отделов живота; от водянки желчного пузыря—ретроперитонеаль-ным характером опухоли, отсутствием в анамнезе желчнокаменной колики. Лечение заключается в тотальной экстирпации кисты; чаще операция выливается в марсупиализацию кисты с возможным срезыванием излишка стенки кисты, вшиваемой затем в операционный разрез; может наконец потребоваться и нефректомия. Главная масса кист П. не достигает впрочем значительных размеров и не имеет клин, значения. Споликист о видной дегенерацией П. как заболеванием врожденным можно встретиться уже в раннем детском возрасте. Одностороннее страдание встречается редко, именно в 3—4% (Lubarsch); как правило страдание двусторонне. Симптомокомплекс страдания далеко не однороден. На первый план выступают явления как бы хрон. нефрита: низкий уд. вес мочи при одновременном увеличении суточного количества ее; небольшое количество белка, обычно в отсутствии цилиндров; пониженная фнкц. деятельность П.; часто повышенное кровяное давление; гипертрофия левого желу- дочка (вплоть до уремических явлений, могущих быть первым и внезапным проявлением далеко зашедшего почечного страдания). В части случаев картина осложняется болями, гематурией (даже опухолевого типа), инфекцией (пиурия). Все эти проявления б-ни становятся понятны, если принять во внимание нарастающее замещение почечной паренхимы множественными кистами, сдавливающими и нарушающими жизнедеятельность еще сохранившейся почечной ткани. Распознавание возможно, если при явлениях хрон. нефрита определяется наличие двустороннего бугристого увеличения П. Косвенное диагностическое значение имеет также наличие одновременно аналогичных изменений в печени, что иногда наблюдается при кистозном перерожденрш П. Бугристый характер опухоли и ее неизменяющаяся величина говорят против гидронефроза. Все же в немалом числе случаев окончательное распознавание может быть поставлено лишь после пробного обнажения П.—Обычно двусторонний характер страдания, хотя бы различно выраженного на обеих сторонах, лишает возможности радикального оперирования, т. е. удаления П. Паллиативные операции, имеющие целью устранение болевых ощущений, оказываются вполне целесообразными. Типом такого вмешательства является операция Пайра(Рауг), состоящая в опорожнении кист путем прокалывания их электро- или термокаутером, значительно уменьшающая объем и вес больной П. и облегчающая (уменьшением внутрипочечного давления) функцию сохранившейся еще почечной паренхимы. Последующая затем фиксация обработанной таким путем П. к краям операционного разреза (нетипичная нефропексия) устраняет подвижность П. и связанные с ней болевые ощущения. Поступая таким образом, Федоров получил благоприятные результаты в 15 оперированных им случаях.—Еще большей редкостью являются околопочечные кисты, отношение их к П. не всегда выясняется даже во время операции, заключающейся либо в удалении одной только кисты или же кисты совместно с П. В случае особенных технических трудностей приходится ограничиться вскрытием и дренажем кистозной опухоли. Туберкулез почек. Пат. анатомию и патогенез—см. выше. ТЬс П. по началу в большом количестве случаев является поражением односторонним; в течение значительного периода он ограничивается лишь П., течет медленно, хронически. Часто сопровождающее его умеренное вторичное поражение мочевого пузыря способно регрессировать до полного, по крайней мере субъективного излечения, при условии своевременного удаления первоисточника tbc в мочевых путях, т. е. пораженной П. Заражение второй П. получается либо восходящим путем из пораженного tbc мочевого пузыря либо путем гематогенного заноса инфекции. Симптомокомплекс почечного tbc далеко не однороден. Прежде всего весьма важно не упускать из виду того факта, что в целом ряде случаев жалобы б-ного относятся не к П. и даже не к поясничной области вообще, а к расстройствам со стороны мочевого пузыря— см. Мочевой пузырь, туберкулез мочевого пузыря. Данные цистоскопии бесспорно доказательны для распознавания туб. поражения мочевой сферы и в частности П., если обнаруживают: 1) со стороны мочевого пузыря наличие в слизистой оболочке туб. узелков или вторич- но из них развившихся изъязвлений; если, как это бывает в начальных и недалеко зашедших случаях, эти специфические для tbc образования локализуются вблизи отверстия одно го из мочеточников или же поражение мочевого пузыря имеется только на одной стороне его, то этим указывается обычно и сторона поражения, особенно же при выделении нормаль-' ной мочи из мочеточника противоположной стороны. В случае далеко зашедшего страдания, особенно при вторично присоединившейся банальной гноеродной инфекции, цистоскопи-ческая картина теряет свой специфический для tbc характер. 2) Со стороны пузырного отверстия мочеточника зияние воронкообразно втянутого, с инфильтрированными или изъеденными краями пузырного отверстия мочеточника, вяло работающего и выбрасывающего мутную мочу; известное распознавательное значение приписывается Каспером (Casper) пузырчатому отеку в окружности мочеточникового устья. Циотоскопически здоровое состояние мочевого пузыря несмотря на наличие выраженных симптомов цистита может наблюдаться при туб. поражении П. (почечно-пузырный рефлекс). Наблюдение в цистоскоп за характером выбрасываемой из мочеточников мочи (пиурия с одной стороны), замедление выделения синьки на стороне пиурии, наконец раздельное собирание мочи (катетеризация мочеточников) и здесь позволит распознать сторону заболевания. Туб. характер его окончательно устанавливается не всегда легким нахождением палочки Коха путем бактериоскоп. исследования мочевого осадка, обработанного антиформином, прививкой мочи морской свинке. Наличность пальпируемых изменений в П. (увеличение ее в случаях казеозно-кавернозной П. и туберк. пионефроза), 1 пузырном отделе мочеточника (констатируется у женщин при бимануальном исследовании), одновременного туб. поражения предстательной железы, семенных пузырьков или же придатков яичек облегчает распознавание. Т. к. tbc П., по крайней мере вначале и в течение нек-рого времени,—процесс односторонний и нисходящий, то, принимая во внимание обычную безрезультатность консервативного лечения, приходится ставить на очередь вопрос о «возможно раннем удалении больной почки. Последнее яге мыслимо лишь при достаточной функции другой П. Поэтому фнкц. диагностика хотя бы в виде простой хромоцистоскопии обязательна. К сожалению цистоскопия при сморщенном и непереносящем растяжения мочевом пузыре может быть технически невыполнима. В этих случаях, при отсутствии достаточных данных для ответа на вопрос, поражены ли обе почки или одна и какая именно, помогают диагностике: 1) пробное обнажение П., дополненное фнкц. красочной пробой, причем моча собирается через маленький разрез в верхнем отделе мочеточника на обеих сторонах или же лишь на стороне здоровой, resp. лучше по внешности сохранившейся почки; по окончании исследования разрез мочеточника закрывается кетгутовым швом, больная же П., при отсутствии противопоказаний, удаляется; 2) пробное выключение П. при помощи временного, после поясничного обнажения П. и верхнего отдела мочеточника, прерывания проходимости последнего лигатурой или мягким клеймом; нужная для функциоцальной диагностики моча собирается через катетер, введенный в предварительно отмытый мочевой пузырь. В обоих случаях описанное исследование имеет место во время самой операции. Рентгенограмма и пиелограмма в деле распознавания tbc П. играют лишь подсобную роль. Первая позволяет обнаружить более значительные отложения извести как в казеозно перерожденных участках П., так и в детрите каверны; вторая обнаруживает при случае изъеденность контуров почечных чашечек или же наличие полостей (каверн), сообщающихся узкими ходами с почечной лоханкой. Что касается гематурии, то в картине tbc П., по крайней мере как гематурия макроскопическая, она особенной роли не играет. Более сильные кровотечения изредка наблюдаются либо в начале заболевания, особенно при изъязвлении почечных сосочков, либо в далеко зашедших случаях язвенного поражения мочевого пузыря. После всего сказанного становится понятным, насколько трудны условия для распознавания tbc П. там, где отсутствуют какие-либо субъективные жалобы б-ных на мочевую сферу, где наличие заболевания внешне выражается симптомами общего характера, как общая слабость, похудание, упорная субфебрильная t° без явного к тому повода. Внимательное обследование таких больных должно учитывать хотя бы и ничтожные проявления tbc иной локализации в теле б-ного и особенно не оставлять без внимания хотя бы и небольшие изменения мочи в виде упорной альбуминурии, особенно если она одностороння и моча одновременно содержит хотя бы и небольшое количество лейкоцитов. Тщательные поиски туб. палочек в моче, не всеми одинаково расцениваемые диагностические туберкулиновые реакции, реакция Вильд-больца (Wildbolz) с собственной мочой б-ного могут помочь делу раннего распознавания tbcn. Нормой лечения распознанного одностороннего tbc П. считается удаление больной П., конечно при условии фнкц. достаточности другой П. Для получения наилучших результатов, в частности для предохранения мочевого пузыря и второй П. от последующего заражения, операция должна быть возможно ранней. Наличие поражения мочевого пузыря само по себе не служит противопоказанием к нефректомии; наоборот, вне удаления больной П. нет шансов для излечения или даже облегчения пузырного страдания. Техника удаления почки см. ниже. Здесь можно отметить лишь особенности нефректомии туб. П.: 1) Необходимо всячески оберегать удаляемую П. от нарушения ее целодти, особенно же при кавернозной и пионефротиче-ской ее разновидности, во избежание специфического заражения раневой полости. 2) Во избежание генерализации процесса нужно при выделении почки манипулировать так, чтобы не мять и не сдавливать ее; широкий доступ к П. (большой разрез, резекция ребра) очень облегчит выделение П. 3) Большое внимание должно быть уделено мочеточнику удаляемой П. как возможному источнику заражения раны и образования незаживающих свищей. При явно туберкулезно измененном мочеточнике вместо тотального его иссечения применяется в наст. время каутеризация всей слизистой его просвета концентрированной карболовой к-той после тупой изоляции его, с последующим вшиванием мочеточниковой культи в отдельный разрез брюшной стенки. При частичном поражении мочеточника целесообразно усекать его в пределах макроскопически здорового отдела и во всяком случае ниже самой близкой к мочево- му пузырю стриктуры его (Федоров). Даже в случаях видимо не измененного мочеточника нужно удалить одновременно с П. 10—12 см его длины. При пересечении мочеточника нужно принять меры против попадания его содержимого в полость раны (пересечение между двумя зажимами, на подложенном марлевом ком-пресе, с немедленным смазыванием обоих просветов концентрированной карболовой к-той или йодной настойкой). 4) Если нельзя отказать в рациональности выставляемому некоторыми авторами требованию одновременного с П. удаления жировой капсулы П., как могущей содержать туберкулезные узелки,то,с другой стороны, систематическое проведение этого принципа оперирования лишило бы возможности пользоваться удобной в данных условиях суб-капсулярной нефректомией, оправдавшей себя в большом количестве случаев, к тому же технически трудных. Поэтому удаление жировой капсулы нельзя считать в данных условиях обязательным.-—Остается вопрос о возможности оперативного пособия при двустороннем tbc П. Оперативное пособие является здесь исключением, допускаемым лишь в особо тяжелых условиях: при очень сильных болях, высокой t° (острый пионефроз), сильном и упорном кровотечении. Нефректомия и здесь допустима лишь при сносном функционировании менее пораженной П.; вообще же речь идет преимущественно о нефростомии. Результаты нефректомии по поводу tbc почки как в смысле операционной смертности (2,4%), так и отдаленных лечебных результатов (до !60%-—Эп-штейн) безусловно хороши, чем и оправдывается широко распространенная в настоящее время установка на возможно раннее оперативное лечение tbc П. VІI. Общая оперативная хирургия почек. Операции на П. по поводу их заболеваний носят выраженный характер радикализма, сводясь к удалению больной П. при наличии здоровой или функционально достаточной другой П. Весьма заманчивые по идее операции консервативного типа (напр. пластич. операции на почечной лоханке и мочеточнике), предложенные в большом числе для устранения вторичного уро-, resp. гидронефроза (см. Гидронефроз), в общем не оправдали себя и сколько-нибудь широким применением не пользуются. Резекция П. как способ оперирования П., частично пораженной злокачественным новообразованием или tbc, справедливо считается противопоказанной. Тем не менее за последнее время снова раздаются голоса в пользу расширения показаний для консервативного оперирования нек-рых почечных заболеваний в виду важного значения для организма функционально пригодных остатков почечной паренхимы больного органа, особенно в случаях неполноценности другой П. или же из опасения возможного ее заболевания, resp. ухудшения уже имеющегося в ней поражения, в прямой зависимости от внезапно возросшей фнкц. нагрузки. Т. к. в случае неудачи консервативного вмешательства на П. положение вещей может быть исправлено лишь последующим ее'удалением и т. к. такая вторичная нефректомия всегда является операцией более тяжелой для б-ного и технически более трудной, то само собой разумеется подбор случаев почечных заболеваний, подходящих для консервативного оперирования, должен быть особенно тщательным. Вопросы обезболивания при операциях на П. чрезвычайно упрощаются тем обстоятельством, что столь распространенный эфирный наркоз с предварительным впрыскиванием морфия,-resp. атропин-морфия (морфия или пантопона 0,01—0,02 и атропина 0,001 за г\% часа до усыпления), прекрасно переносится этого рода б-ными и может считаться нормальным способом обезболивания. Не составляют исключения и оперируемые по поводу т. н. хирургического нефрита (болевой и гематуриче-ский нефрит), тогда как одержимые диффузными двусторонними нефритами плохо переносят общий наркоз, особенно хлороформный. Что почечная операция в ряде случаев может быть с полным или относительным успехом выполнена под спинномозговым и даже местным обезболиванием, не подлежит сомнению. Заслуживает также внимания комбинация эфирного наркоза с гедоналом, особенно у нервных и сильно волнующихся б-ных: за 1—г часа до операции вводят per rectum 3,0—4,0 гедо-нала или же повторно дают per os no 1,0 на прием с промежутком в 1/z часа, всего 2,0 ге-донала.—Операция на П. чрезвычайно облегчается положением б-ного на здоровом боку на подложенном здесь твердом валике (около 30 см в поперечнике) или еще лучше на специально приспособленном операционном столе. Такое положение общепринято при обычном оперировании через поясничный разрез. Трансперитонеальная н^фректомия требует горизонтального положения б-ного на спине. Операция на нижнем отделе мочеточника и при тазовой дистопии П. существенно облегчается положением по Тренделенбургу. ОбнажитьП. можно экстраперитонеаль-ным, трансперитонеальным, параперитонеаль-ным и смешанным путями. Наиболее употребительным из них, в виду внебрюшинного расположения П. и возможности проведения операции внебрюшинно, является путь экстрапе-ритонеальный через поясничный разрез. Но нужно все же признать, что чрезбрюшинный путь к П. заслуживает большего внимания, чем это обычно имеет место.—Э кстраперито-неальныи, resp. поясничный, способ обнажения почки. Из многочисленных поясничных разрезов особенно хорош и универсально пригоден разрез по Бергман-Изра-«лю. Имея слегка S-образный изгиб и начало в углу, образованном XII ребром и краем т. sacro-spinalis, он проходит впереди spina ilii ant. sup. пальца на 1х/2—2. По разрезе кожи с подкожной клетчаткой и m. obrlqui abdominis ext., повторными короткими сечениями ножа через мышечный слой в средней части разреза обнажают легко узнаваемую на-глаз fascia trans-versa (характерный бело-желтый цвет и вертикальная исчерченность) и прорезают в ней пропускающее палец отверстие. Затем берут ножницы и, отделяя тупым путем брюшину и пальцем же предохраняя от случайного ранения отодвинутую брюшину и толсту.ю кишку, рассекают мышечный слой (mm, obliquus int. и transversus) книзу и кверху, на всю длину кожного разреза. Оттянув передний край разреза кпереди и слегка отделив П. пальцем от задней брюшной стенки, разрывают при помощи двух лапчатых пинцетов fascia retrorenalis больше кзади, опять-таки в направлении первоначального разреза. Т. о. обнажается окружающая П. жировая клетчатка (capsula adiposa renis), из к-рой и нужно выделить П. Как вы- деление П., так и защита брюшинного мешка от случайного поранения облегчаются захватыванием переднего края вскрытой fasciae retrorenalis и подлежащего жира в пару Люеров-ских окончатых щипцов, оттягивающих захваченное кпереди. При дальнейшем выделении П. рука оператора все время удерживается в соприкосновении с поверхностью П., избегая неосторожного надавливания на П. (опасность разрыва при пионефрозе, туб. кавернах, излома ветвистых камней, ушиба и размятия почечной паренхимы). Выделенная со всех сторон П. может быть затем выведена наружу в меру длины и подвижности почечной ножки. Необходимое в трудных случаях облегчение доступа к П. может быть достигнуто: 1) удлинением поясничного разреза книзу; 2) поднадкостничной резекцией XII, а иногда и XI ребер; 3) перерезкой lig. costo-vertebralis Henle. При резекции ребра нужно помнить о возможности случайного вскрытия плевры и необходимости немедленного в таком случае плотного закрытия отверстия—прежде всего герметическим швом (плевры, мышц), а не тампоном.—На обнаженной указанным путем и окруженной тампонами (если есть опасность загрязнения полости раны) П. проделывается потребная в данном случае операция, после чего приступают к закрытию операционного разреза, к-рый сшивается этажным швом: на разрез мышечного слоя кладут 2 ряда кетгутовых швов (глубокий и поверхностный), избегая захватывания в петли шва прилегающего к задней губе операционного разреза ствола п. ilio-hypogastrici (последующие невральгии!); на кожу с подкожной клетчаткой кладется нитяной узловатый шов в один ряд. Зашивать наглухо допустимо лишь в виде исключения, при уверенности в отсутствии последующего скопления раневого отделяемого и асептичности обширного операционного поля. Как правило нужен дренаж (марлевый, резиновый), выводимый через среднюю часть разреза. Трансперитонеальный (чрезбрюшинный) способ обнажения П. Б-ной в положении на спине. Обычная лапаротомия, чаще параректальным или же косым разрезом брюшной стенки. По вскрытии брюшной полости предлежащие кишечные петли и сальник отводятся в противоположную сторону живота, задняя пристеночная брюшина рассекается продольно, отступя несколько кнаружи от восходящей, resp. нисходящей, толстой кишки и параллельно ей, и тупым путем сдвигается с поверхности почечной опухоли вместе с толстой кишкой к срединной линии. По удалении больной П., при .полной сухости и предполагаемой асептичности операционного поля, особенно же в случаях, технически протекших гладко и легко, можно закрыть все наглухо, без дренирующих приспособлений: 1) глухой шов разреза задней пристеночной брюшины и 2) этажный шов передней брюшной стенки. При необходимости дренирования ложе удаленной П. дренируется лучше всего кзади, через специально сделанное отверстие в сторону поясницы, после чего поступают, как только-что было сказано, или же, сшив одноименные края разрезов передней и задней пристеночной брюшины и уменьшив размеры операционного разреза сшиванием обоих его концов, получают в брюшной полости идущий спереди назад коридор, изолированный от общей брюшной полости, к-рый и дренируют кпереди. Первый способ—■ Г32 с дренажем в сторону поясницы—заслуживает предпочтения. Декапсуляция П. (decapsulatio re-nis). Если П. в лечебных целях высвобождается из окружающих тканей вместе с одевающей ее фиброзной капсулой (операция Rovsing'a), то это носит название нефролиза (nephrolysis). Снятие же фиброзной капсулы с поверхности П., что легко удается по рассечении фиброзной капсулы на жолобоватом зонде по выпуклому краю П., носит название декапсуляции почек (см.). Декапсуляция П. является предпосылкой операции пришивания подвижной II. (nephropexia) там, где оперируют по способу Альбаррана или его модификациям. — Пришивание П. по Альбаррану (нефропексия). Обычный, несколько укороченный, косой поясничный разрез. Вывихнутая наружу П. де-капсулируется. Каждая из половин стянутой с П. фиброзной капсулы разделяется поперечным разрезом на две части. При помощи полученных таким образом четырех лоскутов. прочно прихваченных кетгутом, П. фиксируется к задне-боковой брюшной стенке так, что проводят кетгутовые нити от двух верхних лоскутов фиброзной капсулы изнутри кнаружи через XI межреберный промежуток и подвешивают П. к XII ребру; нижняя же пара кет-гутовых швов фиксирует П. к переднему и заднему краям мышечного разреза; марлевый тампон—к нижнему полюсу П., под к-рый мояшо собрать и capsula adiposa. В остальном обычный шов разреза брюшной стенки. Б-ных следует после операции выдержать в положении на спине 3 недели. Условия положительного результата нефропексии: 1) здоровое состояние П. и мочеточника (отсутствие инфекции, ретенции и т. д.), 2) правильное положение фиксированной почки (избегать насильственного за-пихивания П. возможно выше под ребра, отчего она получает неправильную установку в положении антеверсии) и 3) свободный сток мочи из лоханки. Само собой разумеется, что зависимость жалоб больного именно от ненормальной подвижности почки не должна под-лея^ать сомнению. Удаление П. (nephrectomia) допустимо лишь при функционально достаточном парном органе. Если обнажение и выведение П. наружу не встречает затруднений, то удаление П. — дело легкое и требует лишь тщательной перевязки мочеточника и сосудистой части почечной ножки в отдельности. Нефректомия по поводу плотной опухоли почки больших размеров может быть облегчена указанными выше приемами расширения операционного поля. В том же направлении действует пункция, объемистого гидронефроза. Препятствия, зависящие от плотного воспалительного сращения больной П. с окружающими тканями (напр. при гидронефрозе), могут быть обойдены т. н. субкапсуляр-ной нефректомией, т. е. таким приемом, когда П. вынимают из ее фиброзной капсулы, составляющей с окружающими тканями сплошную и .неподвижно сидящую мозолистую массу. Операция эта, дающая отличный выход из самых затруднительных положений, предложена еще Олье (Oilier), подробно описана Альбарраном; у нас она связана с именем Федорова. Первый момент-—капсула П. рассекается по всему выпуклому краю П., после чего приступают к энуклеации П. Второй момент—отступя около 1 см от ворот П., проводят полулунный разрез только через фиброзную капсулу спереди. Тре- тий момент—полулунный разрез через фиброзную капсулу у hi his'а сзади. Пальцем, введенным в эти кольцом окружившие hilus разрезы, тупо и осторожно выделяют, насколько* возможно, лоханку и мочеточник. Четвертый момент—пальцем выделяют сосуды ворот Л. и мочеточник из жировой клетчатки и, перевязав их отдельно, отсекают почку. Если через полулунный разрез -мочеточник не находят, рассекают капсулу книзу и, отыскав мочеточник в , околомочеточниковой клетчатке, перерезают его. При невозможности наложить зажимы на-глаз можно сделать это наощупь, избегая наложения жома близко к позвоночнику, особенно справа (опасность ущемления du-odeni и последующего кишечного свища). Если в силу необходимости (короткая и инфильтрированная почечная ножка) жом оставляют a demeure, то снимать его нужно 2—3 суток спустя.—Закрытие большой полостной раны,, если во время операции не произошло загрязнения ее вирулентным содержимым инфицированной П., производится указанным уже способом. При противоположных условиях раневая полость тщательно очищается (вымывание растворами Argenti nitrici, перекиси водорода и т. п. или же вытирание смоченной в спирту марлей) и основательно дренируется (напр. тампонада по Mikulicz'y)- Дезинфицированная (смазывание Tinctura Jodi) и тщательно перевязанная культя мочеточника или просто опускается в полость раны или же наглухо обши- . вается складкой брюшины. Там, где мочеточник нуждается в лечении, он в интересах легкой доступности может быть вшит в операционный разрез или отдельно. При нефректомии по поводу туберкулеза почки не без основания рекомендуется удалять и жировую капсулу почки, как могущую содержать туберкулезные узелки. Разрез П. (npphrotomia) в одних случаях. делается в диагностических целях, в других—с целями лечебными, напр. для удаления камня (nephrolithotomia\, дренирования П. (nephro-stornia). Опасность кровотечения во время операции предупреждается временным зажатием почечной ножки (эластичным жомом, пальцами); окончательный гемостаз обеспечивается, при отсутствии противопоказаний, тщательным швом, для прочности которого важна наличность фиброзной капсулы почки. Шов почечного* разреза по Кюммелю состоит из: 1) матрацных швов, накладываемых сквозь толщу П. выше почечной лоханки на протяжении ее разреза и завязываемых на передней поверхности П.; 2) узловатых швов, соединяющих обычным путем обе половины П., и 3) дополнительного шва, на фиброзную капсулу П. Все швы предпочтительно кетгутовые. Во многих случаях можно обойтись без матрацных швов, не безразличных для кровоснабжения П. Хорошим кровоостанавливающим средством является околопочечный жир, на ножке или свободный, закладываемый между поверхностями почечного-разреза, с последующим сшиванием его. Местом типичного разреза П. является ее выпуклый край (секционный разрез) и именно средняя его часть. Опыт показывает, что перенесение линии разреза на %—1 см кзади от линии секционного разреза, как это рекомендовано' Цондеком (Zondek), не обязательно (Kummell). Последовательные кровотечения после нефро-томии могут потребовать для своей остановки срочной нефректомии.

Из операций на почечной лоханке чаще других делается пиелотомия (pyelotomia) й целях удаления лоханочного, отчасти и почечного камня (pyelolithotomia, pyelonephro litho-

tomia)(pnc.26—28). Нормой считается задняя пиелотомия (т.е. разрез делается на задней поверхности лоханки), как исключение более удобной может оказаться и передняя пиелотомия. \ Федоровым предло-•\ жена пиелотомия (задняя) in situ, т. е. на почке не мобилизованной, но с освобожденным из жировой капсулы нижним полюсом П. и частью задней ее поверхности. Разрез стенки лоханки, достаточный для извлечения камня целиком и притом без ушиба и помятия краев разреза, замыкается тщательным, где возможно 2-этажным, кетгутовым швом. Подкрепление линии шва, особенно же однорядного или же явно «не герметичного, надвиганием окололоханочного жира (также и нашиванием свободного лоскута жира) очень желательно. Годится для той же цели и лоскут на ножке из фиброзной капсулы П. по Пайру.

Рисунок 27.

Рисунок 2 8. При условии свободной проходимости (рисунок) мочеточника лоханочный разрез заживает без образования свища даже при умеренно инфицированной моче. Всегда существующая возможность хотя бы временного протекания мочи противопоказует и здесь закрытие операционной раны наглухо.                                 в. Мыш. VІII. Сифилис почек. Заболевания П. сифилитического происхождения описаны впервые франц. авторами. Райе (Rayer) в 1840 г. поставил в связь с сифилитической инфекцией наблюдавшиеся им случаи поздних поражений П. при сифилисе—амилоидное перерождение и сморщенную П. Более ранними авторами альбуминурия и другие признаки поражения П. при сифилисе признавались проявлениями только меркуриализма, т.е. отравления б-ных при лечении ртутью. Сифилитические поражения П. вторичного периода описаны Перру (Perroud, 1867) под названием сифилитической альбуминурии. Этот автор указывает уже на поражение канальцевого эпителия. Особенно подробно «ранний сифилитический нефрит» с отеками, большой альбумину- рией и т. д. описал Дьелафуа, к-рый подчеркивал и анат. особенности этой сифилитической большой • белой П. как поражения чисто эпителиального, без участия соединительнотканных или сосудистых элементов почки. Т. о. в этом описании достаточно выявлены характерные черты заболевания П. вторичного периода,. отвечающие понятию «нефроза» в современной классификации. В дальнейшем учение о сифилитическом нефрозе подверглось особенному развитию в работах Мунка (F. Munk), указавшего в 1913 г. на характерные нарушения ли-поидного обмена и в частности на липоидурию при отечных нефрозах, в особенности при сифилитическом нефрозе. Позднейшими авторами,, в том числе и основоположником современной классификации диффузныхпоражений П. Фоль-гардом (Volhard), липойдный нефроз описывается как наиболее характерное поражение П. сифилитической этиологии. Однако во вторичном периоде сифилиса помимо чисто нефроти-ческих форм были описаны франц. авторами,. уже начиная с 1883 г. (Brault), и воспалительные гломерулонефриты с кровянистой мочой и гипертрофией сердца. Из поздних сифилитических поражений П., кроме амилоида и сморщенной П., еще в середине 19 в. были описаны специфические изменения в виде гумм и склеро-гуммозных нефритов, а также специфические изменения почечных сосудов (сифилитический эндартериит), имеющие меньшее клин, значение. Отдельно следует поставить описанный Ютинелем (Hutinel) и другими авторами врожденный сифилис П. Указанное разнообразие проявлений сифилитической инфекции на П. в различных стадиях сифилитического процесса усложняет и затрудняет рациональную классификацию сифилитических поражений П. В основу существующих классификаций кладется разграничение отдельных форм или по периодам эволю-"ции сифилитической инфекции (преимущественно франц. авторы) или по отдельным анат.. формам (нем. авторы). Видаль, Лемьер и Пастер Валлери-Радо (Widal,. Lemierre, Pasteur Vallery-Radot) приводят следующую' классификацию: А. Нефриты первичного периода. Б. Нефриты вторичного периода: 1) тина массивного поражения канальцевого эпителия, 2) сосудисто-канальцевого типа. и 3) с преобладанием соединительнотканных и сосудистых поражений. В. Третичный сифилис П.: 1) специфические поражения—а) гуммы, б) склерогуммозный нефрит; 2) неспецифические поражения—а) амилоид, б) под-острый и в) хрон. нефрит. Г. Врожденный сифилис П.: 1)  грудного возраста, 2) второго детства, 3) аплазия почек.—Томпсон (Thompson) разграничивает: А. Ранние формы: а) преходящая альбуминурия, б) нефрит острый и подострый; Б. Поздние формы: а) хрон. нефрит интер-стициальный и паренхиматозный, б) амилоид П.,в) гуммы. Следует заметить, что в приведенных классификациях «острый нефрит вторичного периода» почти полностью равнозначен «нефрозу» классификации Фольгарда и Фара.—Из русских работ можно привести следующую классификацию Яновского: 1) наследственный сифилис П., 2)  третичный сифилис П.: а) гуммы, б) амилоид, в) склероз, 3) сифилитический нефроз. В дальнейшем изложении клиники сифилиса. П. основные клин, формы описываются по следующей краткой схеме, близкой к схеме Томпсона и Яновского: 1) ранние формы—сифилитический нефроз (с кратким указанием на доброкачественную сифилитическую альбуминурию и на смешанные формы диффузных поражений почек); 2) поздние формы: а) амилоид, б) гуммы, в) хрон. нефрит и сифилитическая сморщенная почка; 3) врожденный сифилис П.— ранний и поздний. (Более редкие формы сифилиса П., имеющие небольшое клин, значение. оставлены без рассмотрения.) Ранние формы. Сифилитический н е ф р о з. Наиболее характерной клинической формой проявления сифилитической инфекции на П., особенно во вторичном периоде, считается сифилитический лйпоидный нефроз—чисто дегенеративное поражение почек (см. Нефроз). Следует указать однако, что, подобно разлитым поражениям паренхимы П. при других инфекц. заболеваниях, также и при раннем сифилисе кроме чистых дегенеративных форм могут наблюдаться и смешанные и воспалительные формы (гломерулонефриты с липоидно-не-•фротическим оттенком или геморагические нефриты), что до известной степени оправдывает синтетический термин франц. авторов nephrite -aigue syphilitique. Однако в виду преобладающего значения нефротических нарушений в клинике, патогенезе и терапии ранних сифилитических поражений П., в основу дальнейшего изложения положено описание сифилитического липоидного нефроза, а о смешанных ■формах и нефритах упоминается только вкратце. С другой стороны, преходящие альбуминурии вторичного периода в виду доброкачественности течения заслуживают особого выделения, хотя и представляют, по Мунку, только более легкую форму того же симптомокомплекса— липоидного нефроза.—а) Доброкачественная сифилитическая альбуминурия. Альбуминурия редко наблюдается в первичном периоде сифилиса; так, Дюме (Dumet) на 500 носителей сифилитического шанкра только в 2 случаях видел альбуминурию сифилитического происхождения. Во вторичном периоде альбуминурию констатируют чаше (2—3% случаев). Количество выделяемого белка колеблется от 0,1 до 0,3%> Таламон (Talamon) наблюдал однако уже спустя немного дней после развития сифилитической язвы выделение белка в количестве 34,0 г в сутки, продолжавшееся лишь 10 дней. Выделение белка не сопровождается отеками или какими-либо другими клин, симптомами. Если имеются у б-ного общие симптомы, то они зависят не -от поражения П., а от сифилитической интоксикации организма. В других случаях кроме •альбуминурии может наблюдаться цилиндру-рия, легкие отеки лица или ног, исчезающие :в несколько дней или недель. Эти случаи представляют переход к настоящему липоидному нефрозу. Течение благоприятное, что находит отражение и в других названиях этой болезненной формы—простая, транзиторная или излечимая сифилитическая альбуминурия. Лечение специфическое—ртуть, неосальварсан. б) Сифилитический липойдны й не-фроз в клин, проявлении представляет все характерные черты липоидных нефрозов вообще (см. Нефроз), притом нередко выраженные особенно рельефно. Начало б-ни обычно постепенное. Первым указанием на лйпоидный нефроз может быть обнаружение белка в моче при производстве контрольных анализов мочи в течение курса специфического лечения. Реже начало б-ни бурное, с болями в пояснице, повышением темп., ощущением резкой слабости, диспептическими явлениями, быстрым развитием отеков, как при «nephritis a frigore» или как при скарлатине. Отеки появляются на лице или на нижних конечностях, быстро достигают огромных размеров, представляя картину анасарки, полостных водянок и висцерального отека (отек легких, гортани). Б-ной имеет характерный вид «брайтиков» с бледным отечным лицом, анасаркой и т. д. Отечная жидкость имеет псевдохилезный вид, в кровяной сыворотке значительно повышено содержание холестерина (см. Нефроз). Мочи мало, реже диурез остается нормальным; может наступить полная анурия. Моча насыщенного вида, напоминает мутный бульон. Уд. вес высокий, иногда достигает очень высоких цифр (отчасти за счет белка)—до 1,060 (Карвонен). Альбуминурия умеренной степени или более резкая; степень ее обычно соответствует величине отеков. При сифилитическом липоидном нефрозе описано выделение с мочой исключительно высокого количества белка, а именно—55%о (Chauf-fard и др.), 64°/00 (Видаль) и даже 110,0 на 800 см3 мочи. Белок мочи состоит^ преимущественно или даже исключительно из альбуминов. Деламар (Delamare) описал выделение только одних глобулинов. В осадке — эпителиальные клетки, различные цилиндры, много лейкоцитов, единичные эритроциты. При рассматривании в поляризационном микроскопе жирно перерожденный эпителий, цилиндры и жировые капли оказываются состоящими из двоякопреломляющих образований, т. е. имеется липоидурия. Отдельными авторами найдены в моче сифилитические трепонемы. Азотвыдели-тельная функция П. не нарушена. Однако описаны случаи с повышением константы Анбара и с замедленным выделением метиленовой синьки и фенолсульфофталеина. Впрочем возможно, что в этих случаях с нарушением выделительной функции П. по отношению к.краскам имелся не чистый нефроз, а смешанные формы (гломерулонефрит с липоиднонефротическим оттенком). Тем более следует признать участие клубочкового аппарата в случаях с значительной азотемией [описано повышение в крови мочевины до 150 (Видаль) и даже 500 мг % (Caus-sade)]. Co стороны сердечно-сосудистой системы чистые случаи сифилитического липоидного нефроза характеризуются нормальным или даже пониженным кровяным давлением и отсутствием гипертрофии сердца; опцсанное же повышение кровяного давления, а тем более значительную гипертрофию левого желудочка и раннее появление ритма галопа, равным образом правильнее относить к сифилитическим|не-фритам с нефротическими наложениями. Патогенезсифилитического липоидного нефроза. Возникновение сифилитического липоидного нефроза, так же как и сифилитич. альбуминурии, следует приписывать воздействию на почечную паренхиму токсинов бледной трепонемы. Менее вероятно прямое воздействие самого возбудителя сифилиса на почечную ткань, т. к. нефротропность сифилитического вируса незначительна. Большое значение в патогенезе липоидного нефроза имеет нарушение белкового и жирового обмена, который и в отсутствии поражения П. претерпевает при сифилитической инфекции значительные изменения. Нейман (Neumann) придает значение раздражению П. в результате гемолитического действия спирохет и их токсинов. В качестве предрасполагающего фактора может также действовать охлаждение тела(Дьела-фуа, Шоффар).—Т ечение болезни. Поражаются сифилитическим липоидным нефрозом чаще всего мужчины в возрасте|20—30 лет (по Мунку, однако чаще заболевают женщины). Как правило нефроз наступает в первый год сифилитической инфекции, по Дьелафуа—обычно на 2-й—3-й мес. болезни, по Томпсону— чаще всего на 5-й мес. Есть указания, что к нефрозу особенно часто ведут упорно рецидивирующие формы вторичного сифилиса. Симптомы нефроза появляются обычно одновременно с новой вспышкой вторичных явлений со стороны кожи и слизистых оболочек. Б-нь может развиться однако и до сифилитической экзантемы—т. н. пророзеолезный нефроз. Мюлинг (Muhling) описал начало заболевания через две недели после появления первичного аффекта. С другой стороны, сифилитический нефроз может развиться и позднее, через 3 года (Mauriac) и даже через 13 лет (Vorpahl) после заражения. По Фольгарду, при свежем или рецидивирующем вторичном сифилисе с сифилитической ангиной и экзантемой наблюдается сравнительно быстрое течение б-ни, а в поздних стадиях нефроз начинается постепенно и протекает как хрон. б/шезнь с теми же клин, проявлениями. На высоте развития сифилитический нефроз может представить тяжелую б-нь с тягостными симптомами—резкой одышкой (от гидроторакса, отека легких), головными болями, рвотой, поносами, иногда кровянистыми. Из осложнений наблюдаются рожа, лимфангоит, пневмококковый перитонит, к-рые могут привести к сепсису и смерти. Смертельный исход может наступить также от сердечной слабости. Сифилитический липоидный нефроз может длиться несколько недель или месяцев и окончиться полным выздоровлением, чаще же остаются ре-зидуальные явления—незначительная альбуминурия, склонность к отекам. В случаях, где уже через несколько недель от начала заболевания наступала смерть при явлениях анурии и «большой азотемии» или развивалась острая эклямпсия с амаврозом, вероятно с самого начала поражение П. носило смешанный характер (гломерулонефрит с липоидно-нефротическим оттенком). Фольгард на своем материале сифилитического липоидного нефроза не наблюдал уремии. В затяжных случаях с упорными отеками и кахектическим видом б-ных нередко развивается липоидно-амилоидный нефроз, который ведет в дальнейшем к амилоидной сморщенной П. и уремической интоксикации. Наиболее редким исходом сифилитического липоидного нефроза следует признать «нефротическую сморщенную П.»—заболевание, протекающее так же, как амилоид,—с полиурией, нормальным кровяным давлением и отсутствием гипертрофии сердца, и приводящее к смерти от уремии. Большинство авторов сомневается в существовании этой формы в чистом виде; так, Вольвиль (Wohlwill) не мог найти безупречного случая сифилитической нефротической сморщенной П.                                                 , |« Диференциальный диагноз. Распознавание сифилитического липоидного нефроза обычно легко, однако в нек-рых случаях может представить значительные затруднения. При лечении ртутью протил диагноза сулемовой П. и в пользу сифилитического нефроза говорит отсутствие других признаков меркуриа-лизма—стоматита, геморагического колита, наличие отеков и (по Мунку) открытие в моче двоякопреломляющих липоидных цилиндров и капель, а также та особенность, что прекращение ртутного лечения не ведет к быстрому исчезновению этих симптомов. При сальвар-санном нефрозе альбуминурия также держится недолго. За сифилитический липоидный нефроз' помимо других симптомов сифилиса говорит положительная RW, однако не безуслов- но, так как значительное нарушение липоидного обмена, «нефротическая альтерация коллоидов» (Мунк), свойственная всякому липоидно-му нефрозу, может дать неспецифическую RW (О'Hare). За сифилитический липоидный нефроз говорит упорство отеков, не поддающихся обычной терапии, так же как и очень значительная альбуминурия. По Яновскому, для сифилитического нефроза особенно характерны частые и значительные колебания количества выделяемого белка. Гуже (Gouget) подчеркивает, что массивная альбуминурия при сифилитическом липоидном нефрозе может не сопровождаться олигурией и даже протекать с полиурией, как и при амилоидной П. Доказательно для сифилиса П. обнаружение бледной трепонемы в моче, однако диференциация ее от непатогенных спирохет представляет значительные трудности. Липоидурия характерна для сифилитического липоидного нефроза, однако не патогномонична для этого заболевания, как склонен был первоначально считать Мунк; Вальдорп и Бер (Waldorp, Behr) считают' нахождение двоякопреломляющих веществ в моче безусловным указанием на сифилис—приобретенный или врожденный. Диагноз сифилитического липоидного нефроза ex juvantibus может быть проведен только с известными ограничениями, хотя Пастер Вал-лери-Радо, так же как и старые авторы, говорит, что терап. проба решает диагноз и что сифилитический липоидный нефроз излечивается только под влиянием специфического лечения. Однако сифилитический нефроз может улучшиться или пройти и без специфического лечения (Bauer, Мунк и др.). В случаях свежего или рецидивирующего вторичного сифилиса с сифилитической ангиной и экзантемой Фольгард видел относительно быстрое исчезновение отеков и полное выздоровление под влиянием только мочегонных средств и бедной водой и солью диеты. С другой стороны, специфическое лечение может ухудшить, особенно в первое время, симптомы поражения П. даже при сифилитическом липоидном нефрозе или остаться без влияния на течение б-ни (Fishberg), особенно в случаях поздних <-метасифилитиче-ских» нефрозов. Т. о. диагноз сифилитического липоидного нефроза следует ставить, принимая во внимание все указанные особенности клин. картины и течения этой б-ни. Следует постоянно подозревать сифилис как причину липоидных нефрозов неясной этиологии. „.Прогноз. Поражение П.—самое тяжелое осложнение вторичного сифилиса, хотя прогноз сифилитического липоидного нефроза признается лучшим, чем липоидного нефроза иной этиологии, и этот нефроз считается в общем излечимым заболеванием П. Из 12 б-ных Карвонена только один умер от уремии при рецидиве заболевания П., по Фурнье, умирает один из трех б-ных. Высота альбуминурии не определяет тяжести случая, большее значение имеет упорство отеков. Прогноз лучше в ранних стадиях, когда нефроз совпадает с экзантемой. По Фольгарду, специфическое лечение нефроза при свежем вторичном сифилисе почти всегда ведет к быстрому излечению. При более позднем развитии липоидного нефроза болезнь протекает тяжелее и упорнее. При переходе нефроза в хронич. формы прогноз значительно ухудшается. Лечение и профилактика. С целью профилактики поражения почек Ренон (Renoa) 2 4 й Дьелафуа предлагали проводить молочный режим во всех случаях сифилиса с начала инфекции до 3-го месяца. Лечение сифилитического липоидного нефроза должно проводиться сперва по общим правилам лечения отечных нефрозов (.см. Нефроз); в качестве мочегонных средств особенно рекомендуются органические соединения ртути типа салиргана, обладающие одновременно слабым противосифилитическим действием. По исчезновении отеков, resp. при недействительности обычной терапии, переходят к лечению неосальварсаном, хорошее действие к-рого при сифилитическом .липоидном нефрозе отмечено многими. По Розенбергу, нео-сальварсан можно спокойно применять в обычных дозах каждый четвертый день, начиная с 0,15—0,3—0,45. Общее количество неосальварсана на курс должно достигать 4—5,0 (Licht-witz). Пюле (Pulay) рекомендует вводить неосальварсан в 5%-ном растворе препарата Uro-tropin-Chlorcalcium, что ведет к повышению диуреза и более скорому выделению неосальварсана. Видаль, Лемьер и Пастер Валлери-Радо рекомендуют осторожность в лечении неосальварсаном и начинают с доз 0,05, следя особенно за содержанием мочевины в крови. Лесне (Lesne) приводит случай смерти от уремии после вливания 0,15 неосальварсана. Ртутные препараты Широко применялись с t хорошим успехом старыми клиницистами (Фурнье, Дьелафуа): в случае Мосни (Mosny) за 12 дней лечения белок упал с 72°/00 до 0,5. Шоффар, Ферран, Сиредей и др. (Ferrand, Sireday), наоборот, отмечают недействительность и даже вред ртутного лечения. Как упомянуто выше, прежние авторы относили даже за счет ртути все поражения П. при сифилисе. Из различных форм введения ртути хороший эффект повиди-мому оказывают втирания серой мази (Мунк, Hoffmann). Большинство авторов высказывается против инъекций нерастворимых солей. Особенно рекомендуют внутривенные вливания цианистой ртути, обладающей подобно салир-гану диуретическим свойством. Лечение ртутью рекомендуется многими авторами после сальварсанного курса для закрепления терап. эффекта. Препараты висмута также применялись с хорошим результатом (Розенберг и др.), хотя они могут и ухудшать течение б-ни (Лаб-бе, Видаль и др.). Йодистые соли назначались раньше более широко, но теперь находят меньше сторонников (Лихтвиц, Фольгард, Явейн, Розенберг) и применяются гл. обр. в комбинации с неосальварсаном и пр. Лечение иодом может даже оказаться опасным при почечной недостаточности: описаны случаи смерти от 2,0 (Wolff) и даже 1,0 йодистой соли (Rendu). в) Сифилитический нефрит. Хотя Фольгард (1931) считает «недоказанным существование истинного диффузного гипертонического люетического нефрита», однако другие авторы описывают различные формы сифилитических нефритов. Гейн (Hein) выделяет как самостоятельную форму glomerulonephritis hae-morrhagica acuta luetica praecox. Франц. авто-, . ры, как сказано выше, уже с самого начала изучения сифилитических поражений П, отметили клубочковые поражения. Яновский описывает сифилитический «нефрозо-нефрит». С точки зрения современной терминологии следует признать, что во вторичном периоде могут наблюдаться кроме чистого липоидного нефроза сочетание его с различными степенями гломе-рулярных изменений, начиная с минимальных и кончая самыми тяжелыми формами, сифилитический гломерулонефрит с вторичным липо-идным нефрозом (сифилитический цефрозо-не-фрит) и сифилитический (геморагический) гломерулонефрит. Указания различных авторов ца гематурию (Jaccoud), азотемию, гипертрофию левого желудочка, раннее появление ритма галопа, эклямпсию и т. д. при поражении П. вторичного периода по праву следует отнести за счет участия клубочково-сосудистого аппарата. Равным образом указания на малую толерантность к иоду, отчасти к неосальварсану (при азотемии) и т. д. также косвенно говорят против чисто эпителиальных поражений в данных случаях. Поздние формы. 1) Амилоид представляет очень частое осложнение сифилиса; нередко липоидный нефроз при затяжном течении переходит в липоидно-амилоидный нефроз с развитием в дальнейшем амилоидной сморщенной почки, или амилоидное перерождение сочетается с хрон. нефритами, гуммами, нефро-цирозом. Иногда дело идет о б-ных с упорно рецидивирующими поражениями кожи и слизистых оболочек, длительными костно-перио-стальными нагноениями и застарелыми поражениями внутренних органов. Обычно же амилоид развивается при сифилисе без длительных гнойных процессов. За частоту амилоида П. при сифилисе говорит то, что Вагнер (Wagner) среди 63 случаев сифилиса с симптомами поражения П. в 35 нашел амилоидное перерождение. Поэтому в каждом случае сифилитического поражения П., особенно с затяжными отеками и массивной альбуминурией, следует считаться с возможностью этого осложнения (см. Нефроз), неблагоприятного в прогностическом отношении. С терап. целью может быть испробовано назначение иода.—2) Гуммы П. в большинстве случаев не проявляются при жизни определенными симптомами и поэтому недоступны для распознавания, являясь как правило случайной анат. находкой. Иногда наблюдается альбуминурия, пиурия и гематурия; изредка поясничные боли с ночными пароксизмами. Общее состояние может быть не нарушено, лихорадка отсутствует. Выделяют т. н. псевдохирургическую форму гуммозного сифилиса П., протекающего под видом опухоли П. Диагноз устанавливается пробным обнажением П. pi биопсией опухоли (Федоров). Диффузная гуммозная инфильтрация П. также может вести к увеличению органа и производить впечатление малоподвижной нечувствительной или^же весьма болезненной опухоли с неровной поверхностью. При прорыве гуммы в лоханку может наблюдаться выделение густой темнобурой мутной мочи с обильным осадком из эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, и клеточного детрита. Выделение такой мутной мочи может носить интермитирующий характер. Гуммы могут вызывать пери- и паранефрит с последующим вскрытием через кожу.—Распознаванию гумм П., так же как и других поздних сифилитических поражений П., способствует обнаружение гуммозных опухолей в других органах, особенно в печени и селезенке.—П р о г-н о з даже при распознанных при жизни гуммах П. следует ставить с осторожностью, т. к. нередко имеется одновременно хрон. нефрит, амилоидное перерождение или гуммозное поражение друг-их органов. Л е ч е н и е-—-обычное для гуммозного периода с учетом нарушения выде* лительной функции почек. 3) Хронический нефрит и с м о р -щ е н н а я П. [см. отд. табл. (ст. 719—720), рис. 5]. В поздних стадиях сифилиса поражения почек могут носить специфич. характер (склеро-гуммозный нефрит, люетический эндартериит) с последующим образованием рубцов и нередко несимметрической атрофией П.; иногда же они представляют обычные черты Брайтовой б-ни любой этиологии. Нередко одновременное наличие амилоидного перерождения. С клинич. стороны все эти формы проявляются обычными признаками хрон. нефрита с различной степенью альбуминурии, повышения кровяного давления и недостаточности П. Нефроцироз на почве сифилитического эндартериита может проявляться в значительной гипертонии, альбуминурии (1—2°/00), гематурии, азотемии, ге-морагическом ретините; выделения с мочой липоидов не наблюдается. Сходную картину дает и нефроцироз на почве узелкового периарте-риита. Нефроцироз на почве сифилитич. «хронического межуточного нефрита»—форма, близкая «сифилитической сморщенной почке» Мун-ка—протекает с мало характерной клин, картиной альбуминурии без гипертонии, полиурии и почечной недостаточности; возможна комбинация с эндартериитом. При наличии одностороннего гиперпластического пара- и перинефрита такой нефроцироз может протекать под видом опухоли П. Сифилитический хрон. нефрит протекает с теми же признаками, как и банальные формы нефрита. Наличие сифилитических стигмат, положительная RW при отсутствии другого этиологического момента указывают на сифилитическую природу этих нефритов. По нек-рым авторам всякий хрон. нефрит с гипертоническим синдромом у молодых субъектов подозрителен в смысле сифилитической этиологии. Летюль и Бержерон (Letulle, Bergeron) у 12 из 46 брайтиков, притом преимущественно у молодых лиц, нашли положительную RW. Специфическое лечение указанных форм позднего сифилиса П. должно проводиться осторожно, с учетом мочевых симптомов и азотвыделитель-ной функции П. Сифилис и эссенциальная гипертония, resp. артериолосклеротиче-скйй нефросклероз. В связи с поздними формами сифилиса П. следует упомянуть о влиянии сифилитической инфекции на арте-риолярные поражения П. неспецифического характера. В работах старых авторов сифилису уделялось выдающееся место среди других этиологич. факторов т. н. «хронического интер-стициального нефрита», т. е. эссенциальной гипертонии и артериолосклеротического цефро-склероза по современной терминологии. Гал-лаварден (Gallavardin) указывает на частое совпадение поражения П. и аорты («nephroaor-tite syphilitique»). По данным Коллерта (Kol-lert) из 120 нефросклеротиков 29 (24%) имели сифилис; по Коллерту, главное значение сифилиса для П.—в относительно быстром развитии артериолосклеротических изменений. Фар в 10 из 40 случаев его «злокачественного склероза» нашел указания на сифилис. Другие авторы не придают сифилису такого значения в этиологии гипертоний и нефрссклероза. Горин и Вейс (Horine, Weiss) нашли ту же частоту сифилиса среди 666 эссенциальных гипертоников и 2 000 негипертоников. Фишберг подтверждает сравнительно частое совпадение сифилитического аортита и гипертонии, но объясняет это (так же как и Кораньи) тем, что гипертония пред- располагает к локализации сифилитической инфекции на аорте. Фольгард, отмечая нередко у гипертоников в анамнезе сифилис, а на секции—аортит, не склонен однако ставить гипертонию в причинную связь с сифилисом. Кис, Ва-генер и Кернохен (Keith, Wagener, Kernohan) среди 75 случаев злокачественной гипертонии только у 1 б-ного нашли положительную RW, а Фишберг—у одного из 12. Фольгард при злокачественной гипертонии (на 124 случая) находит сифилис так же часто (в 4,8%), как и при доброкачественной гипертонии (на 452 случая), что говорит против особого значения сифилиса именно для злокачественной (первой) формы. Специфическое лечение у гипертоников должно проводиться с большой осторожностью. Хорошая функция П. при наличии альбуминурии не противопоказует специфического лечения в малых дозах (предпочтительно висмутом, Фишберг). Левинсон (Lewinson) наблюдал от специфического лечения нек-рое снижение кровяного давления. Гипостенурия противопоказует применение ртути, неосальварсана, висмута и даже больших доз иода (описаны случаи смерти от ртутного колита и сальварсанового гепатита—Фишберг). Врожденный сифилис П. Сифилитические поражения П. в грудном возрасте не имеют ясно очерченной клин, картины; они могут проявляться только симптомами со стороны мочи—альбуминурией, цилиндрурией, олигурией, достигающей иногда степени анурии, или же присоединяются отеки подкожной клетчатки, сонливость, судороги, поносы, рвоты и даже уремические перитониты (Guthrie). Одновременно имеются обычно сифилитические поражения печени, селезенки, кожи и слизистых оболочек. Описаны случаи излечения от ртутного лечения. Поздний врожденный сифилис П. по симптомам схож с приобретенным. Альбуминурия часто достигает значительных размеров, также наблюдается цилиндрурия и иногда гематурия. Из клин, признаков наиболее постоянны отеки, повышение кровяного давления, сердечные жалобы, головные боли, рвоты. Заболевание протекает в хронич. форме и дает плохой прогноз. Диагноз ставится на основании анамнеза и других проявлений сифилиса.                                                Е. Тареев. ІX. Почки при беременности. Заболевания П., встречающиеся при беременности, могут быть троякого рода—1) заболевания, обусловленные самой беременностью, 2) заболевания случайно к ней присоединяющиеся и 3) заболевания, наблюдавшиеся до ее наступления. Из заболеваний, приуроченных к беременности и квалифицируемых как «токсикозы», наичаще встречается т. н. П. беременных (ren giavidarum). Термин «почка беременных» (Schwangerschaf tsniere) предложен впервые Лейденом (Leyden, 1886), давшим фактически и первое обстоятельное описание нарушения функции П. при беременности с клин, и пат.-анат. точки зрения. Впоследствии Цангемейстер (Zan-gemeister, 1913) присвоил им название nephro-pathia gravidarum, довольно быстро привившееся в клин, практике и получившее широкое распространение. Однако понятие П. беременных до наст, времени трактуется крайне различно, нет и сколько-нибудь удовлетворяющей классификации заболеваний П. при беременности, неодинакова точка зрения и на причины их возникновения. Существуют даже мнения (напр. Иванов, Чистович), что нет оснований выделять П. беременных в какую-то особую пат. форму. Что касается самого понятия П. беременных или нефропатии, то несомненным представляется, что эти термины в данное время должны быть оставлены только для совершенно определенных процессов, а не включать в себя (как думали и думают нек-рые) все без исключения разнообразные поражения П. при беременности как возникающие первично, так и развивающиеся вторично (при других токси-козах).ТерминомП. беременных должны обозначаться только первоначальные (не тяжелые) фнкц. поражения П. при беременности. Это необходимо и логически как потому, что само понятие П. беременных не может охватывать все виды заболеваний П. при беременности дегенеративного и воспалительного характера, так и потому, что клин, течение, сопутствующие осложнения и конечные и отдаленные результаты не только воспалительных, но и различных степеней дегенеративных процессов далеко не равноценны. В первую очередь надо различать процессы дегенеративные и воспалительные. Первым видом процессов дегенеративного порядка и является так наз. почка беременных, или нефро-патия. Она обычно представляется доброкачественной с полным restitutio ad integrum по окончании беременности и может рассматриваться в более резко выраженных случаях как предварительный стадий нефроза (но только с гипертонией). П. беременных от физиол. альбуминурии беременных отличается тем, что при последней выделение белка не сопровождается какими-либо пат. симптомами и болезненными явлениями общего порядка, а при П. беременных, независимо от количества выделяемого белка и наличия форменных элементов, всегда имеются налицо и те или другие пат. симптомы и общие расстройства, и т. о. при диференциаль-ном диагнозе между «простой» альбуминурией и П. беременных наиболее характерным является не повышение белка или появление форменных элементов, как считают нек-рые (Гуревич), а наступление общих расстройств. И здесь, как и в более тяжелых степенях поражения П., как наконец и при эклямпсии, одно повышение белка не может служить критерием ни для диагностики ни для прогноза. Точно так же и не нарастание белка попутно с развитием отеков выявляет наличность П. беременных (Цан-гемейстер), а появление характерных симптомов и расстройств общего порядка (напр. понижение диуреза, нарастание отеков, гипертония, миопатия, головные боли и др.). Степень же этих последних, интенсивность их проявления, может, с другой стороны, служить гранью для диференциации «нефропатии» от более тяжелых отклонений того же дегенеративного порядка (нефроза) или наконец от смешанных форм (нефрозо-нефрит). Существуют и другие объяснения почки беременных. Так, некоторые (правда, единичные) авторы стремятся отождествить ее с нефритом; вполне понятно, что стремление рассматривать процессы дегенеративные как воспалительные должно быть совершенно отвергнуто [например старое понимание Bartels'a П. беременных как острого паренхиматозного нефрита (Львов, 1899); Яковлев(1932) предлагает даже название, явно противоречащее понятию П. беременных,—nephritis tubu-laris gravidarum (!) с попыткой его обосновать и т. д.]. Нерациональным представляется также предложение (Иванов) все пат. процессы в П. объединять под общим названием «альбуминурия беременных» (включая и «простую» физиологическую) или сводить их только к какой-либо одной форме. Так напр. Чистович, отрицая вообще своеобразный характер П. беременных, считает ее чистейшей формой нефроза. Зейц (Seitz) полагает, что все фнкц. и анатомич. изменения в Ц. охватываются понятием «нефроз». Яшке (Jaschke) также все почечные процессы рассматривает как нефротические (относя к ним даже и физиол. изменения) и дает им название «nephrodystrophia gravidarum» (Яшке различает три вида этой дистрофии: к первому он относит физиол. альбуминурию, соответствующую якобы первому стадию нефроза, ко второму—нефроз, идентичный П. беременных и истинному нефрозу, и к третьему—смешанные формы: сочетание нефроза с нефритом). Едва ли однако правильно всю многообразную патологию П. приурочивать только к какой-либо одной общеизвестной форме. Шлайер (Schlayer) совершенно справедливо указывает, что хотя П. беременных может внешне напоминать картину настоящего нефроза, но эта идентичность только внешняя, т. к. в действительности имеются существенные отличия, и повседневные наблюдения говорят против трактования П. беременных как нефроза. Так же высказывается и Розенберг (Rosenberg). Допуская, что П. беременных могла бы быть охарактеризована как нефроз с иногда очень значительной гипертонией, Розенберг также полагает, что под П. беременных надо понимать заболевание совершенно своеобразное и с клин. и с адат, точки зрения,заболевание, которое не может быть отнесено ни к нефрозу, ни к нефриту, ни к смешанным формам. Лихтвиц (Lichtwitz) (с чем согласен и Зимницкий) также указывает, что П. беременных не может уложиться в понятие нефроза и что характерная триада—гипертония, эклямпсия, ретинит—придает ей своеобразный характер, анатомически же она уподобляется эпителиальной нефропатии, хотя клинически может протекать и под видом нефрита. Различны также мнения в отношении и п р и-чин, вызывающих П. беременных. Возникший в начальный период научного изучения П. беременных и господствовавший в дальнейшем в течение продолжительного времени взгляд, что П. беременных вызывается исключительно механическими моментами (давление беременной, матки на вены, узлы симпат. нерва, сда-вление мочеточников, повышенное кровяное давление в П. и т. д.), обусловливающими нарушение кровообращения с последующей анемией П., альбуминурией, водянкой и пр., отвергается в наст, время большинством авторов, придающих больше значения токсическим влияниям. Если конечно и нельзя совершенно исключить роль механических факторов, то во всяком случае они не играют той основной роли, какую им стремились приписывать раньше или какую им отводят нек-рые (напр. Зимницкий) и теперь. За это говорят и все новейшие исследования, отчетливо показывающие, что местные факторы имеют второстепенное значение, т. к. и другие более серьезные нарушения функции П. и вообще расстройства со стороны других различных органов и систем при беременности представляют собой сложные заболевания всего организма, а не являются какими-то обособленными, изолирован- ными процессами какого-либо только одного органа. В пользу превалирующего влияния механических причин не может говорить и то, что к П. беременных предрасполагают такие моменты, как напр. многоводие, многоплодие, узкий таз и др. Хотя при них и чаще наблюдаются фнкц. страдания П., но эта большая их частота обусловливается не тем, что усугубляются механические факторы, а тем, что в таких случаях имеют дело или с невозможностью организма отвечать на предъявляемые повышенные запросы или вообще с его неполноценностью или же при общем недоразвитии с наличием «infantilismus renalis» (Штраус) или конституциональной слабостью П. (Martius) с особой склонностью к поражениям их при беременности.—Указания на токсическую природу П. беременных встречаются еще в конце 19 в., преимущественно со стороны ряда представителей франц. школы (Bouchard, Riviere и др.). Так, ими неуклонно проводился тот взгляд, что как отклонения со стороны П., так и все вообще расстройства, приуроченные к беременности (слюнотечение, неукротимая рвота, эклямпсия и др.), являются следствием одной и той же причины—аутоинтоксикации организма на почве нарушенного обмена веществ и задержки вредных продуктов обмена. Аналогичной точки зрения придерживались также авторы и других стран. В дальнейшем с развитием наших знаний, с установлением значения эндокринной системы, роли пляценты, нахождением в ней ферментов, с детализацией характера обмена при нормальной и Пат. беременности, констатированием «ацидоза беременных» токсическая теория получила существенные обоснования и в данное время все нарушения П. при беременности большинством авторов рассматриваются как происходящие на почве циркулирующих в крови не выясненных еще токсинов; заболевания П. вводятся в общую группу других разнообразных процессов, носящих общее собирательное название «токсикозы беременности» (Окинчиц,Чисто-вич, Селицкий, Benda, Veit, Freund, Rosenberg и другие). Что касается сущности самого процесса и происходящих при нем анат.-гист. изменений, то одними (Heynemann) считается, что для беременности типическим является поражение клубочков, а не эпителия канальцев (т. е. имеется своего рода glomerulonephrosis, при к-ром нарушается капилярное кровообращение— capillarcpathia gravidarum), другие же (напр. Яшке) полагают обратное. Значительная часть авторов также считает, что первоначально происходит поражение сосудов (диффузный спазм периферических сосудов—Розен-берг), благодаря которому нарушается тканевое питание с последующей вторичной дегенерацией эпителия (Hussy, Zondek и др.). Этому нарушению тканевого питания нек-рыми придается особое значение, Цондек (Zondek)\жe считает, что токсикоз беременных представляет собой общее заболевание тканей («hystopa- ' thia gravidarum»), которое возникает в силу все прогрессирующего при беременности ацидоза и заключается (в первую очередь) в изменении сосудистого тонуса, в спазме капиляров (с последующей гипертонией, спазмом почечных сосудов, резкой альбуминурией и цилинд-рурией) и происходящей на этой почве тканевой жажде вследствие токсического поврежде-ния тканей периферии. Говорить о патологической анатомии в буквальном смысле слова в отношении П. беременных при современном ограничении ее понятия нельзя. Приходится основываться на случаях с более тяжелыми поражениями почечной паренхимы, окончившихся летально, и предполагать, что аналогичные же изменения, но в меньшей степени могут встречаться и при П. беременных и при других заболеваниях П., закончившихся выздоровлением. Совершенно правы в этом отношении те авторы (напр. Hussy), к-рые говорят, что фактически гист. картины П. беременных нет, т. к. до сих пор еще не известен ни один случай ее, окончившийся смертельно; в случаях же, описанных как Лейденом, так и последующими авторами, картина изменений в почках могла обусловливаться и более резким отравлением всего организма и отдельных органов и наконец другими сопутствующими пат. процессами [напр. неукротимая рвота, эклямпсия, сепсис и др., а по нек-рым авторам (Пожариский) и хлороформный наркоз]. Свое мнение Лейден основывал на том, что 1) интенсивность изменений в П. при эклямп-сии, закончившейся смертельно, не всегда больше, чем при эк л ямпсиях, окончившихся выздоровлением, что 2) данные анализа мочи и микроскоп, исследования осадка часто бывают тождественны в случаях как окончившихся выздоровлением, так и летальных, 3) несмотря на интенсивность поражения П. процесс обладает способностью к быстрой ликвидации по окончании родов (это, по его мнению, указывает на то, что имеется только сильная «жировая инфильтрация», а не жировой распад почечного эпителия). Эти выводы Лейдена не потеряли своего значения и в наст, время, так как при нашем современном взгляде на токсикозы беременности мы возникновение всех отдельных пат. симптомов, отдельных проявлений, нарушений функции органов и наконец законченных форм токсикозов относим на неизвестные нам циркулирующие в организме беременной токсины и полагаем, что действовать они в зависимости от целого ряда эндогенных и экзогенных факторов могут крайне различно; в силу этого понятно, что и изменения, встречающиеся в П. и в других органах, могут быть весьма разнообразны как в случаях, окончившихся выздоровлением, так и летальных. Подтверждение этому дают и клиника и данные вскрытия, к-рые кроме того показывают, что в П. на секционном столе могут быть обнаружены незначительные изменения или даже что П. могут остаться совершенно незатронутыми [в исключительных случаях, напр. при эклямп-сии (Никифоров)], и что, с другой стороны, в случаях, окончившихся выздоровлением, поражения могут быть весьма значительными и оставаться непоправимыми на всю жизнь. Такая точка зрения разделяется и другими авторами, и между прочим Цангемейстер, много-работавший над этим вопросом, полагает, что-встречаемые свежие изменения наблюдаются только при беременности и что картина этих изменений представляется типичной, одинаковой как для более легких, так и для более тяжелых случаев; разница же заключается только в различных степенях поражения почечной паренхимы. Селицкий при проведении параллели между неукротимой рвотой и эклямпсией так- • же указывал, что изменения как в П., так и в других органах имеют тождественный характер при различных заболеваниях, что наблю- даются только их различные степени, зависящие от течения процесса, характера, интоксикации, конституции б-ной. Описанные Лейденом изменения, подтвержденные впоследствии рядом авторов, заключаются в общем увеличении П., бледности ее и жировом перерождении преимущественно эпителия мочевых канальцев (как прямых, так и извитых) (перерождение эпителия клубочков встречается значительно реже, интерстициаль-ная же часть остается незатронутой). В более редких случаях были обнаружены тромбы в капилярах и малых артериях (на периферической части П.), кровоизлияния в почечную паренхиму, инфаркты, гиперемия клубочков и др. В подавляющем большинстве случаев, как указывают все авторы, поражения—дегенеративного порядка, воспалительные же изменения встречаются значительно реже (по Prutz'y—-в 11,6%, по Meyer-Witz'y—в 17,1%) и всеми квалифицируются в большинстве случаев как изменения случайные или как старые, не характерные для беременности.—Говорить в настоящее время о какой-либо исчерпывающей классификации не приходится, точно так же не могут быть использованы и имеющиеся классификации заболеваний П. вне беременности (см. Нефрит, Нефроз), и все встречающиеся при беременности заболевания П. могут быть представлены только в виде схемы. Альбуминурия (физиологическая) (gravidarum, sub et post partum) Заболевания почек смешанного / типа \ /            I нефрозо-нефрит дегенеративного характера (преобладающая форма) нефрит, приуроченный к беременности (е gravidi-tate) воспали xapai гельного стера 1 1 нефропатия нефроз (почка беременных) ! нефрит, случайно возникший (in gravidi- tate) 1 нефрит, ранее бывший (хрониче ский) Частота заболеваний П. при беременности (особенно более тяжелых форм) подвержена значительным колебаниям и находится в зависимости от целого ряда факторов (табл. 1,2). Табл. 1. Частота заболеваний П. при беременности. Авторы Число беременностей В том числе заболеваний П. Процент заболеваемости Селицкий-Акимова Mauno-Schroderus . Zangemeister . . . Nils Gyllensrard . Adam Ries .... 12 501 9 625 8 728 28 674 3 800 442 966 2 786 3,6 10 31,9* 1,5 2,3 2,9** * Включая альбуминурию; без альбуминурии— 9,7%. ** Резко выраженная нефропатия; кроме того: более легкая нефропатия 3,5%, простая альбуминурия—17%. Частота отдельных форм также зависит от тех же факторов; чаще других наблюдается нефропатия (в 64—75%), реже всего смешанные формы (нефрозо-нефриты в 4—-10%). Отно- Табл. 2. Различные формы заболеваний П. (в % к общему числу заболеваний). Формы заболеваний Селицкий Селицкий-Акимова Нефропатия ........... 75,1 12,7 10,1 2,1 19 4,8 4,9 7,3 Итого ........ Абсолютное число больных . . 100 966 сительно большой процент колебаний в частоте П. беременных в имеющихся литературных данных можно объяснять и тем, что само понятие П. беременных (см. выше) трактуется по-разному, и как П. беременных описываются отдельными авторами и случаи физиологические или же, наоборот, только случаи определенной тяжести (кроме всего этого на процент частоты может также влиять концентрация пат. случаев в каком-либо учреждении). В среднем П. беременных встречается в 2—5%. Мауно Шро-дерус полагает, что колебания частоты различных заболеваний П. зависят как от конституциональных причин, так и от экзогенных факторов—играют роль климат, время года, инфекц. заболевания, гиг. условия, физич. переутомление, псих, возбуждение, питание же имеет относительное значение (эклямпсия же, по его мнению, встречается в 3 раза чаще у упитанных женщин). На частоту оказывает влияние и возраст—-П. беременных отмечается чаще (в 60%) в возрасте от 20 до 30 лет (нек-рые же, напр. Мауно Шродерус, преобладающим возрастом считают от 15 до 19 лет). Значительно чаще она наблюдается у 1-рага цветущих, крепких и здоровых. Не так редко (приблизительно в 30—40%) поражает она повторнобеременных вопреки мнению нек-рых (Зимницкий), считающих, что будто бы П. беременных не бывает у женщин, у к-рых первая беременность прошла без этого осложнения (табл. 3 и 4). Табл. 3. Смертность и ее причины по отдельным формам заболеваний (Селицкий). Причины смерти X о В Ч Формы заболе- ■ A m ftaj ваний , Ss &§ Fb В % а*ё к « в «Во a В и « Зё, Нефропатия . . . 0,3 Нефроз . 8,3 —. Нефрозо-нефрит . 57,1 Нефрит .... 18,1 Нефрит хрони- ческий ..... ' Табл. 4. Частота эк л ямпси и при отдельных формах заболеваний П. у беременных и летальность эклямпсии (по данным Селицкого). В,-н от £ Формы заболе- в в к °В ваний П. ч ч OS В i в- Е о Ч В f>» Ч 3 уъ со ч п Е-CD Нефропатия . . . з,е 2,2 i Нефроз ..... 9,9 15,2 Нефрозо-нефрит 24,5 57,1 Нефрит . . 9,2 Нефрит хрони- ческий .... 0 ; почки В числе предрасполагающих моментов большое значение имеют двойни и многоводие, значение же узкого таза переоценивается, т. к. на больших цифрах сочетание его с П. беременных колеблется в пределах 20%.—Возникает П. беременных почти всегда во второй половине беременности (по Vinay—в последние 3 месяца, по Цангемейстеру: на 30-—32-й неделе—в 8,4%, на 33—34-й неделе—в 10,2%, на 35— 36-й неделе—в 10,9%, на 37—38-й неделе—в 13% и на 39—40-й неделе—в 26%). Клиническое течение. Заболевание П. при беременности крайне различно. Характерна для всех групп общность симптомов, разница заключается только в интенсивности их проявления. Мауно Шродерус считает, что в начале каждого легкого заболевания наблюдаются те же симптомы, что и в тяжелых случаях и в случаях с эклямпсией, только в легких они бывают выражены слабо. Переходы легких степеней в более тяжелые часто бывают неуловимы, и по справедливому замечанию Мауно Шродеруса провести грань между отдельными группами нельзя. В общих чертах можно наметить две основные формы—-хроническую и острую. Хроническая обычно развивается медленно, пат. симптомы нарастают постепенно (нередки колебания в сторону то повышения то понижения). Эта форма встречается чаще других, представляется наиболее благоприятной и для матери и для плода, при ней беременность чаще доходит до конца, реже приходится прибегать к ее искусственному прерыванию; она также и более благоприятна в смысле отдаленных результатов. Так протекают обычно нефропатии и легкие начальные стадии нефроза (табл. 5). Табл. 5. Сравнительные данные процента срочных родов, среднего веса детей и процента первичной и вторичной детской смертности при различных ренальных гестозах (Селицкий). Дети Характер гес-тоза % срочных родов средний вес (без двоен) % первич. и вторич. смертности Нефропатия . . Нефроз .... Ыефрозо-нефрит Нефрит .... 76,5% 27,5% 15% 14,2%* 2 881 2 775 2 062 2 334 7,2 26,3 40,3 30,7 * Прерывание беременности на 3-м месяце в 36,7%. Другая форма наступает остро (может развиться среди полного здоровья, даже без предварительного наличия «физиол. альбуминурии»), пат. симптомы при ней нарастают быстро и бурно и бывают выражены в резкой степени; эта форма является наиболее тяжелой и наиболее неблагоприятной для матери и для плода; при ней 'значительно чаще наступают произвольные преждевременные роды, чаще требуется и искусственное прерывание беременности, она чаще сопровождается эклямпсизмом и эклямпсией и дает значительно худший прогноз, к-рый всегда серьезен, но не безнадежен (Окинчиц). Так, в среднем нефропатия только в 15,9% случаев осложняется эклямпсией, нефроз—в 54,7%, нефрит беременных-—в 31,8%, при нефрозо-нефрите же она наблюдается в 100%, при хроническом—в 6,2% (по другим данным, включающим в себе суммарно все виды заболеваний П., эклямпсия наступает по Rosenstein'y в 75,9%, Hofmeier'y—в 75,9%, Koblank'y—в 94,8%, Цангемейстер же и Sachs приводят только 8%). Остро протекают обычно тяжелые формы нефроза, формы смешанные, значительно реже—нефропатия. Как было указано выше, почка беременных является первоначальной формой поражения' П. при беременности. Основным ее различием от простой альбуминурии является то, что наряду с симптомами местного характера появляются и общие расстройства. Так, нередко наряду с увеличением белка в моче, появлением форменных элементов крови в моче, понижением диуреза (наблюдается и чередование оли-гурии с полиурией) повышается кровяное да-I вление, происходит ежедневная прибавка в весе, появляются головные боли, развивается общая слабость, недомогание, увеличиваются и отеки, переходящие в ряде случаев с нижней конечности на половые органы, низ живота, руки и лицо. Часто этому симптомокомплексу сопутствуют различного рода аномалии чувствительности кожи, нарушение perspiratio insensibilis; постоянным спутником является и отмеченная Селицким потеря (или ослабление) мышечного тонуса. При дальнейшем развитии процесса, при переходе П. беременных в более тяжелые формы, весь этот симптомо-комплекс бывает выражен резче, отеки принимают более распространенный, разлитой характер, сильнее страдает общее состояние, усиливается гипертония, наступает общая вялость, сонливость, явления со стороны жел.-киш, тракта (тошнота, рвота, поносы); нередки нарушения сердечной деятельности, расстройства дыхания, одышка. Все эти явления могут развиваться и остро без предшествующих слабо выраженных симптомов (что является более характерным). Весь описанный пат. симптомокомплекс может быть выражен полностью, могут отсутствовать отдельные симптомы или наконец одни симптомы могут быть выражены сильнее, Другие слабее. Все же существует нек-рая закономерность—обычно вслед за нарастанием явлений со стороны П. понижается диурез, прогрессирует отечность тканей, развивается т. н. водянка беременных. Наряду с этим почти постоянным ранним феноменом является гипертония. Гипертонию вопреки мнению нек-рых авторов надо считать одним из главных существенных симптомов, позволяющих часто судить о тяжести пат. процесса, решать вопрос и о применении тех или других мероприятий, в том числе и чисто акушерских. Она нередко является даже предвестником заболевания (на грани перехода альбуминурии в П. беременных) или же-—при чрезмерном ее повышении— показателем развития более тяжелых форм. Подтверждением того значения, какое имеет в пат. картине процесса гипертония, являются и последние данные капиляроскопии (см.), говорящие о том, что существуют определенные взаимоотношения между теми или другими изменениями в капилярах и степенью гипертонии. Так, установленное впервые при беременности Гинзельманом (Hinselmann) наличие довольно большого числа стазов в капилярах и значительное их повышение при П. беременных и эклямпсии было впоследствии обнаружено и рядом других авторов (Schreiner, Виноградова) . Эти наблюдения показали, что стазы бывают более резко выражены в тяжелых случаях, чаще всего при эклямпсии (у беременных без отеков—в 4,5%, при водянке—в 14,3%, при нефропатии—в 50% и при эклямпсии—в 80%), и что гипертония тем выше, чем чаще встречаются стазы.—Наряду с описанными клин. симптомами имеются изменения и нарушения со стороны обмена веществ. Так, наблюдаются расстройства в выделении NaCl, креатинина (Orlovius), отмечается понижение относительных цифр мочевины, нек-рое повышение остаточного азота, повышение суточного количества аммиака, замедленное выведение воды, KJ, изменения в углеводном обмене. При диагнозе речь может итти или о диференциации различных форм заболеваний, обусловленных беременностью, или о разграничении их с хрон. нефритом или нефритом, возникшим при беременности, но независимо от нее. Исключительное значение имеет анамнез и выяснение вопроса, не было ли раньше заболевания П. каких-либо детских инфекций. Основным отличием от хрон. нефрита является и время появления заболевания. В то время как заболевания, обусловленные беременностью, возникают (почти как правило) в последние месяцы беременности, проявление хрон. нефрита начинается уже в самом ее начале. Наряду с этим различны и пат. симптомы. Так напр. при хрен, нефрите гипертония, если и бывает, то выражена слабо, в начальных стадиях диурез понижен не резко (нередко наблюдается и по-лиурия), отеки носят совершенно другой характер, различны количество содержания белка (обычно невелико и не достигает таких цифр, как при П. беременных) и данные микроскоп. исследования. Кроме того хронич. нефрит чаще наблюдается у М-para, чаще при нем и де-компенсаторные явления. Hussy указывает, что для диагноза наряду с анамнезом имеет значение тщательное исследование сердца и глаз. Гипертрофия сердца, напряженный пульс, бледный вид обычно всегда указывают на хрон. заболевание. Более затруднителен диферен-циальный диагноз с случайно возникшим) острым нефритом. Здесь решающее значение имеет анамнез, т. к. в большинстве случаев такие процессы имеют своей этиологией инфекцию (грип, ангина, тиф) или интоксикацию (отравление). При диагнозе необходимо учитывать и возможность пиелита; отдельные же формы заболеваний П. диагносцируются по клин, симптомам. При прогнозе надо в отношении как ближайших, так и отдаленных результатов в значительной степени считаться с характером нывшего процесса, т. к., как показывают клин. наблюдения, существует значительная разница в предсказании для форм легких и тяжелых, остро и хронически протекающих. В силу этого нельзя суммарно подводить общие выводы, вычислять и общий процент осложнений и смертности для всех форм. Наиболее благоприятной представляется самая частая и типичная форма—П. беременных. Она не дает смертности, а если таковая и наблюдается, то в виде исключения и в зависимости не от самой П. беременных, а от присоединившихся процессов (эклямп-сия и др.). В силу легкого характера заболеваний бывает меньше осложнений и с чисто акушерской стороны (меньший процент преждевременных родов, послеродовых заболеваний). Значительно лучшими по сравнению с другими формами представляются результаты и в отношении детей. Так, если считается, что вообще при заболевании П. имеется весьма высокий процент первичной и вторичной детской смерт- ности, большой процент мертвых и мацериро-ванных детей (Львов—24,7%, Meyer—3% ма-церированных, Гуревич—39% мертвых и ма-церированных, Гофмейер—57%, Толочинов— 60%), то при П. беременных он значительно ниже (в среднем 7—8%). В более тяжелых случаях осложнения встречаются чаще, .судьба плодов хуже (табл. 5 и 6); совершенно справедливо мнение Мауно Шродеруса, что, чем' сильнее поражены П., тем хуже прогноз для плода. В тяжелых заболеваниях нередко наблюдается и внутриутробная его смерть, к-рая, с другой стороны, многими считается хорошим прогностическим признаком для матери—еще Вине говорил, что, когда плод умирает, альбуминурия обычно проходит. Отдаленные результаты также находятся в зависимости от характера перенесенного заболевания: изменения по окончании беременности остаются в более тяжелых случаях. В подавляющем большинстве случаев Табл.6. Разница в осложнениях у беременных с белком в моче, и без белка (Liedeberg, 1913) (1127 беременных, белок у 239—25,6%). Осложнения Флегмазия.......... Приращение детского места . Предлежание детского места Кровотечения: ante partum......... post partum......... Мозговые осложнения .... Преждевременные роды . . . Послеродовые заболевания . Мертвые дети . Вторичная детская смертность Процент Процент осложне- осложне- ний у бе- ний у бе- ременных ременных с белком без белка в моче в моче 0,36 0,24 15,2 3,3 8,0 1,3 6,9 1,3 9,0 2,9 3,1 0,12 10,3 0,47 14,0 6,2 7,2 1,79 3,1 0,39 даже и после тяжелых или остро протекающих заболеваний с эклямпсией процесс быстро ликвидируется с окончанием родов, и переход в хрон. нефрит по заключению большинства авторов встречается как исключение [нек-рыми же вообще оспаривается возможность такого перехода; Мауно Шродерус полагает, что имеется перманентное органическое заболевание П., несмотря на то, что П. в интервалах остаются здоровыми; Гюсси не видал его ни разу, Цан-гемейстер отмечает его в 7%, а Баиш (Baisch) приводит даже 10% смертности в ближайшие годы после перенесенного заболевания]. Клин. данные показывают, что приблизительно в 20% на 10-й день после родов все пат. явления проходят (Кобланк на 61 случай отметил исчезновение белка после 1-й недели в 19 случаях, после 2-й недели—в 18, еще позднее—в 20; в 2 случ. явления оставались еще в течение 1j2 года, в 4 же случаях впоследствии развился хрон. нефрит).—Интерес представляет и возможность повторения заболевания при наступлении новой беременности. Такая возможность не исключена. Описаны даже случаи повторного заболевания П. при нескольких беременностях при абсолютном здоровьи в интервалах между ними (Bartels, Dickinson и др.); Вине же описал повторную П. беременных при 4 и 9 последующих беременностях, Госман (Gossmann)— 8. повторений при 13 беременностях. К повторению заболевания по некоторым данным (Зейц) особенно предрасполагает перенесенный нефроз. Отмечается также влияние характера Г54 бывшего процесса. Так, Селицкий на 112 П. беременных наблюдал повторение в 10,7%, на 25 нефрозов—в 20% и на 13 нефритов—в 84,6% (Цангемейстер считает, что повторение бывает вообще ок. 2%, Кобланк видел 1 раз на 77 П. беременных). Характер повторного заболевания не всегда бывает тождественным с первичным процессом—острые формы встречаются значительно реже. Частота подвержена большим колебаниям, и несомненно она меньше там, где более углубленно проводится профилактика и где беременные после заболевания берутся на особый учет консультации. При повторной П. беременных эклямпсия обычно не развивается. Запрещать новую беременность (как думает Чистович) нет оснований—необходимы только определенные интервалы. При наклонности к более частому повторению беременность надо предотвращать, т. к. есть указания, что многократное повторение заболевания может вести к настоящему артериосклерозу, стоящему в зависимости от наступающего поражения сосудов. Профилактика и терапия. Тот большой процент осложнений, к-рый наблюдается при заболеваниях П., и те тяжелые последствия, которыми они сопровождаются для матери и плода, настоятельно выдвигают на первое место вопрос о профилактике. Профилактика эта в основных чертах должна заключаться в самом педантичном проведении каждого случая нормальной беременности, обращении внимания на самые мельчайшие отклонения и принятии с самого начала соответствующих мероприятий. На этом основывается и профилактика перехода в более тяжелые формы, возникновения эклямпсии, лучшая антенатальная охрана младенца. Профилактика эта, проводимая в консультации и в палате беременных, должна складываться не только из дачи гигиенических и диететических советов и наблюдения за их выполнением, но и из охраны беременной и ее младенца от вредных внешних условий, нездоровых бытовых условий, различных инфекций. Профилактика заболеваний П. в виду их относительной частоты должна быть одной из прямых задач акушера-профилактика, т.'к. с понижением числа этих заболеваний понизится и все еще стоящая на высоких цифрах материнская заболеваемость и смертность. С профилактики заболеваний П. фактически начинается и их терапия. Основным правилом должна быть госпитализация каждого случая и проведение режима, соответствующего характеру и степени возникшего процесса. Цангемейстер советует постельное содержание уже при начальных формах. Терапия в общем не отличается от лечения заболеваний П. вне беременности. Наряду с постельным содержанием не меньшее значение имеет и пищевой режим. Он должен быть преимущественно вегетарианским, вместе с тем ограничивается введение соли, углеводов, жиров, количество жидкости [нек-рые (Noorden) советуют с профилактической целью ограничивать введение соли в последние 3 мес. всем беременвым—не более 5—8 г pro die]. Цангемейстер также настаивает на ограниченном введении жидкости, даже сухоядении и ахлорированной диете. Особенно хорошие результаты дает молочная диета, рекомендованная еще в 1872 году Жаку (Jaccoud) и пропагандировавшаяся в свое время известным франц. акушером Тарнье (Таг-nier). Часто бывают необходимы и слабитель- ные. Широко применявшиеся раньше различного рода мочегонные и потогонные (diuretica, подкожные впрыскивания солянокислого пилокарпина) теперь многими оставлены совсем. Надо не форсировать и возбуждать ослабленную функцию мочеотделения, что почти никогда, не достигает цели, а стремиться создать такие условия для всего организма, при к-рых могла бы восстановиться и эта нарушенная функция П. В силу этого нерационально назначение-ванн высокой t°, вообще частых ванн или влажных обертываний, т. к. помимо своей безуспешности они могут оказать вредное влияние, отражаться на всем организме, усиливать и беа того уже нарушенную сердечную деятельность у неблагоприятно влиять и на дыхание. Терапия эта, основанная фактически на старых воззрениях (взгляд на почечные процессы как на обособленные, изолированные поражения только одного органа), хотя и рекомендуется еще отдельными авторами, но все же в данное время значительно ограничена, т. к. по справедливому замечанию Эккельта (Eckelt) взгляд на лечение влажным теплом теперь изменился (наоборот, сухое тепло на область П.—фланель, грелки — оказывает хорошее действие, точно так же как необходимым условием для б-ной является сухое и теплое помещение). Из новых терап. средств в последние годы в ряде случаев применялись раствор Фишера (Oettingen), растворы Рингера, N-serum лошади (Freund, Mayer), интрамускулярные инъекции 15%-ного гумми-Рингеровского раствора [20 сма каждые 3 дня, a intra partum каждые 3 часа (Цангемейстер)]. При упорной гипертонии и головных болях находит себе применение кровопускание (Гейнемаы). Рекомендуемый нек-рыми (Lange, Eppinger, Grossi) тиреоидин не получил даже и относительно широкого распространения, хотя авторы, применявшие его, отмечали при его введении прохождение альбуминурии, отеков и других пат. симптомов (см. Нефроз).—В упорных случаях, не поддающихся воздействию терапии, должен ставиться вопрос и о прерывании беременности во избежание про-грессирования заболевания, появления эклямпсии и для предотвращения отдаленных результатов. Большое значение имеет и самый метод вызывания искусственных преждевременных родов — в иных случаях бывает достаточным более консервативное вмешательство (прокол пузыря, метрейриз), в других показано более быстрое и бережное родоразрешение (влагалищное или абдоминальное кесарское сечение) во избежание повышения и без того повышенной рефлекторной возбудимости (в виду особой склонности нефропатичек к послеродовым заболеваниям при всех вмешательствах должна особенно тщательно проводиться асептика). Показанием к прерыванию беременности являются постепенное или быстрое нарастание пат. симптомов, усиление водянки, гипертонии, появление расстройств со стороны сердца, легких, изменения со стороны глазного дна, резкое понижение диуреза, явления геморагиче-ского нефрита и др. Хронический нефрит и беременность. Наступление беременности при наличии ранее бывшего заболевания П. довольно часто может вести к его обострению еще в самых начальных ее стадиях; ухудшение >рон. нефрита прогрессирует при каждой последующей беременности и в конечном итоге может наступить смерть (совпадающая иногда с ро- дами и послеродовым периодом). Часто в первые же месяцы приходится прибегать к искусственному аборту, в более же поздние сроки вызывать искусственные преждевременные роды. Нередко и произвольное прерывание беременности (в х/5 случаев—Kermauner). Показанием к прерыванию беременности служит не только прогрессирование пат. симптомов со стороны П., но и явления в других органах, особенно в сердце, наступающая его декомпенсация. Абсолютным показанием являются изменения со стороны глаз, retinitis albuminurica, при к-ром в определенных случаях может, быть показана даже и постоянная стерилизация. Осложнение эклямпсией не часто. Прогноз всегда серьезен, процент смертности значителен, часто резкое ухудшение наблюдается и по окончании беременности [так, Hussy отмечает, что 1/5 умирает, Л1Ь страдает тяжелыми осложнениями, при осложнении же заболеваниями сердца смертность повышается до 12—40% (Цангемейстер)]. Тяжело предсказание и для плода, выживает лишь 20% (Fehling, Fellner, Гофмейер и др.), нередка водянка плода, наблюдаются и характерные изменения (в 90—100% по Цангемей-стеру) в пляценте (т.н. альбуминурийная пля-цента). Бывают однако и такие случаи (весьма редкие), которые излечиваются наступающей беременностью; особенно демонстративными в этом отношении являются два случая Герарда (Gerard, 1926), где у двух молодых женщин (20 и 18 лет), страдавших в течение трех и пяти лет резко выраженной альбуминурией (наряду с этим были и неправильные менструации), альбуминурия прошла в ближайшие 2 мес. по наступлении беременности, не возвращалась больше ни во время беременности ни в последующие годы. Герард считает, что в этих случаях беременность явилась фактором общего доразвития организма и отдельных его органов. Течение хрон. нефрита при беременности может варьировать; обычные симптомы-белок, форменные элементы, отеки. Нередки азотемия (с зудом), нарушения в выделении NaCl, сонливость, ретинит, наблюдается и гипертония. В виду частого ухудшения хронич. нефрита при беременности многими рекомендуется (Чистович и другие) отсоветовать при нем брак, при замужестве предотвращать беременность, при наступлении же прибегать к аборту.- Хронический нефрит чаще встречается в более пожилом возрасте, у молодых он обычно является следствием перенесенного в детстве заболевания (инфекции, особенно скарлатина). Терапия хрон. нефритов при беременности такая же, как и вне беременности, с. Селицкий. О прочих заболеваниях почки—см. Апосте-матозный нефрит, Брайтова болезнь, Гипернефрома, Гидронефроз, Нефрит, Нефроз, Не-•фросклероз, Почечнокаменная болезнь. Лит.: Буткеяич Ф., Подвижная почка и ее лечение, дисс, СПБ, 1911; В и х е р т М., Изменения функции больных почек, М., 1922 (лит.); о н ж е, Болезни почек и почечных лоханок (Частная патология и терапия, под ред. Ф. Ланга и Д. Плетнева, т. II, в. 3, М.—Л., 1931); ДелицинС, Подвижная почка (Рус. хирургия, под ред. П. Дьяконова/ Л. Левшина и др., т. V, отд. 3, СПБ, 1902, лит.); Г у р е в и ч Е., Почка и беременность, М., 1929; 3 и м н и ц к и й С, Болезни почек, М., 1923; о н ж е, Лекции по сердечным и почечным болезням, в. 2, М., 1927; J e h 1 е L., Болезни почек в детском возрасте и их лечение, М.—Л., 1929; Керо-пи\ан К., Эхинококк почки, Краснодар, 1930; Пас-тер-Валлери-Радо П., Болезни почек (Ф. Бе-зансон,. М. Лаббэ и др. Руководство по патологии и терапии внутр. б-ней, т. II, М.—Л., 1931); По р г е с О., Дифференциальная диагностика болезней почек, обмена веществ и эндокринных желез, М.—Л., 1929; Розен-б е р г М., Клиника заболеваний почек, М.—Л., 1930; Руднев М., Заболевания почек и мочевых путей в детском возрасте, Днепропетровск, 1929; С п и ж а р -ный П., Повреждения и хирургические заболевания почек (Рус. хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Левшина и др., т. V, П., 1916, лит.); Т а р е е в Е., Почки и организм, физиопатол. очерк, М., 1933; Умбер Ф., Болезни почек, Л., 1926; Федоров С, Хирургия почек и мочеточников, вып. 1—6,М.—Л., 1923—26; Ф р е й л ь В., Общая патофизиология почек и мочевыводящих путей и их терапия, Л., 1929; Ш л а й е р К., Болезни почек в практике, Л., 1927; Яновский Ф., Диагностика заболеваний почек в связи с их патологией, Киев, 1927; он же, Сифилис почек (Висцеральный сифилис, под ред. В. Коган-Ясного и Д. Плетнева, т. I, Л., 1930); A m b a r d L., Physiologie normale et pathologioue des reins, P., 1931; Borrmann R., Harnapparat (Hndb. d. allg. Pathologie u. d. pathol. Anatomie des Kindesalters, hrsg. v. H. Briining u. E. Schwalbe, B. II, AM. 1, Mmiehen, 1913, лит.); Casper L., Die Nierentuberkulose, Erg. d. Chir., B. XII, 1920 (лит.); Eckelt K., Beziehungen zwischen Niere u. Genitale (Biologie u. Pathologie des Weibes, hrsg. v. J. Halban u. L. Seitz, B. V, T. 3, B.— Wien, 1926, лит.); Frangenheim P.u. WehnerE., Chirurgie der Niere (Chirurgie, hrsg. v. M. Kirschner u. O. Nordmann, B. VІ, T. 1, B.—Wien, 1927); Frey W., Die hiimatogenen Nierenerkrankungen, Erg. d. inn. Med., B. XIX, 1921 (лит.); Handbuch der normalen u. pathologischen Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G-. Bergmann u. a., B. IV— Exkretion, В., 1929 (лит.); Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie u. Histologie, hrsg. v. F. Henke u. O. Lubarsch, B. VІ, T. 1—Niere, В., 1925 (лит.); Israel J.u. Israel W., Chirurgie der Niere und des Harnlei-ters, Lpz., 1925; К о г а п у i A., Vorlesungen iiber funk-tionelle Pathologie u. Therapie der Nierenkrankheiten, В.. 1929; Lebermann F., Uber Nierenfunktions-priifungen, Erg. d. inn. Med., B. XXXV, 1929 (лит.); Lichtwitz L., Praxis der Nierenkrankheiten. В., 1925; Mac Lean H., Modern methods in the diagnosis a. treatment of renal disease, L., 1924; Mollendorff W., Exkretionsapparat (Hndb. d. mikroskopischen Anatomie des Menschen, hrsg. von W. Mollendorff, B. VІI, T. I, B., 1930, лит.); Munk F., Pathologie u. Klinik der Nephrosen, Nephritiden u. Schrumpfmeren, B.—Wien, 1925; NoeggerathC. u. NitschkeA., Die Uro-genitalerkrankungen der Kinder (Hndb. d. Kinderheil-kunde, hrsg. v. M. Pfaundler u. A. Schlossmann, B. IV, Berlin, 1931); Nouveau traite de medicine, sous la dir. de G. Roger, F. Widal et P. Teissier, fasc. 17 — Pathologie des reins, P., 1929; Peter K., Utitersuchun-gen iiber Bau u. Entwicklung der Niere, Hefte 1—3, Jena, 1909—1927; S ched e M., К u m m e 1 1 H. u. Graff H., Chirurgie der Niere (Hndb. d. prakt. Chirurgie, hrsg. v. C. (Jarre, H. Kuttner u. E. Lexer, Stuttgart, 1927); S e 1 i t-z k у S., Les toxicoses de la grossesse... Les nephropathies et la sterilisation de la femme, Gynecologie, 1932, № 5; Spezielle Pathologie u. Therapie innerer Krankheiten, hrsg. v. F. Kraus u. Th. Brugsch, B. VІI—Erkrankungen des Ham- und Geschlechtsapparates, B.—Wien, 1920; Tes-t u t L., Traite d'anatomie huniaine, revue par A. Latarjet, t. V, p. 3—80, P., 1931; Vigevani G.. Le affezioni sifilitiche dei reni, Milano, 1915; Volhard F. u. В е-cher E., Die klinischen Methoden der Nierenfunktions-prufung-, В.—Wien, 1929; Volhard F. u. S u t er F., Nieren u. ableitende Harnwege (Hndb. d. inn. Medizin, hrsg. v. &. Bergmann u. R. Staehelin, B. VT, S. 1—2, В., 1931, лит.); Wildbolz II., Chirurgie der Nierentuberkulose, Stuttgart, 1913). См. также лит. к ст. Диурез, Мочеполовые органы, Нефрит, Нефроз и Урология.

Большая медицинская энциклопедия. 1970.

Смотреть что такое "ПОЧКИ" в других словарях:

  • Почки — (renes) (рис. 175, 176, 177) представляют собой парный орган бобовидной формы, являющийся главным органом мочеобразования. Вес одной почки варьируется от 120 до 200 г. Располагаются почки в полости живота, по обеим сторонам от позвоночника, на… …   Атлас анатомии человека

  • ПОЧКИ — (говяжьи, телячьи, свиные, бараньи) используют для приготовления рассольников, солянок и многочисленных вторых блюд (почки жареные, почки под соусами и др.). В продаже имеется полуфабрикат говяжьи почки фасованные, весом 0,5 кг и 1 кг. Наилучшими …   Краткая энциклопедия домашнего хозяйства

  • ПОЧКИ — (renes), парный орган выделения у позвоночных. В филогенезе позвоночных (и в эмбриогенезе высших позвоночных) происходила последовательная смена 3 типов П. пронефроса, мезонефроса и метанефроса. У круглоротых и рыб П. имеют лентовидную форму, у… …   Биологический энциклопедический словарь

  • ПОЧКИ — ПОЧКИ, у позвоночных парный орган, обеспечивающий циркуляцию крови в организме и выведение из него отходов. Почки расположены на задней стороне брюшной полости справа и слева от позвоночника. Внутренний мозговой слой человеческой почки, состоящий …   Научно-технический энциклопедический словарь

  • почки — ПОЧКИ, чек, мн. Общее пространственное обозначение нижней части спины. В почки надуло. Рубашка коротка, почки видно. Дать по почкам кому ударить, избить; произвести сильное действие на организм (о напитках и т. п.). Удар по почкам сильное… …   Словарь русского арго

  • Почки —     Почки (орган) снятся к серьезной болезни или неприятностям в семье.     Если почки отказывают, то наяву произойдет какая то неприятная сенсация.     Ели во сне тушеные почки – вскоре охладеете к объекту своей тайной любви …   Большой универсальный сонник

  • ПОЧКИ — парные органы, образующие и выделяющие мочу у позвоночных животных и человека. Основная структурно функциональная единица почки нефрон (в обеих почках человека ок. 2 млн.), в котором происходит фильтрация плазмы крови и образование мочи. Выводят… …   Большой Энциклопедический словарь

  • Почки — (иноск. шут.) прыщи. Ср. Къ двадцати шести годамъ стала она заплывать и закругляться, какъ молодая дыня, которая назрѣла и лоснилась на солнцѣ отъ избытка соку. Полнота впрочемъ не столько ее огорчала, сколько другая игра природы: едва зацвѣтала… …   Большой толково-фразеологический словарь Михельсона (оригинальная орфография)

  • ПОЧКИ — ПОЧКИ, чек, ед. чка, и, жен. У позвоночных животных и человека: парные органы, образующие и выделяющие мочу. Правая, левая почка. | прил. почечный, ая, ое. Почечные колики. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 …   Толковый словарь Ожегова

  • ПОЧКИ — главный выделительный (выводящий конечные продукты метаболизма) орган позвоночных. У беспозвоночных, например у улитки, тоже есть органы, выполняющие сходную выделительную функцию и иногда называемые почками, но они отличаются от почек… …   Энциклопедия Кольера

Книги

Другие книги по запросу «ПОЧКИ» >>


Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:
Нажмите правой клавишей мыши и выберите «Копировать ссылку»

We are using cookies for the best presentation of our site. Continuing to use this site, you agree with this.